国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议

第0950号（医疗体育类第113号）提案答复的函

医保函〔2019〕90号

贺丹等3位委员：

你们提出的关于加强贫困人口医疗保障的提案收悉。经商国家卫生健康委，现答复如下：

国家高度重视医疗保障扶贫工作，持续加大财政投入，不断完善制度政策，推动医保扶贫取得积极成效。2018年以来，相关部门印发了《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》等文件，对医保扶贫工作进行了统一部署。目前，在全民医保制度体系不断完善的基础上，基本实现参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、基本保障有边界、管理服务更高效、就医结算更便捷，基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制联动发力，贫困人口医疗费用负担明显减轻。

一、发挥三重保障制度梯次减负功能

国家建立健全多层次医疗保障制度体系，基本医疗保险公平普惠发挥主体保障作用，大病保险在基本医保之上对大病高额费用给予进一步支付，医疗救助对经基本保障后仍有困难的给予托底保障。三项医疗保障制度有机衔接、精准发力，基本实现梯次减负。一是确保贫困人口应保尽保。各级政府在对居民医保参保人给予普惠性财政补贴的同时，对个人缴费有困难的给予补助，2019年居民医保人均财政补助达到520元，较上年增加30元，并同步提高个人缴费标准。各地医保部门落实资助参保政策，按规定将农村建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象等困难群众纳入资助范围，确保应保尽保。二是公平普惠提高基本医保保障水平。部署各地加快推进城乡居民基本医保制度整合，整体提升农村居民医疗保障水平，巩固提高政策范围内住院费用支付比例，建立健全居民医保门诊费用统筹机制，对门诊大病参照住院管理支付，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。三是加大大病保险倾斜保障力度。为提高大病保险保障水平，2018年以来国务院连续两年明确将居民医保人均新增财政补助的一半用于大病保险。2019年，国家普惠性提高大病保险支付水平，明确起付线统一并降低至上年度居民人均可支配收入的50%，政策范围内支付比例提高到60%。对建档立卡贫困人口，继续实行倾斜支付，报销比例提高5个百分点、起付线较普通居民降低50%并全面取消封顶线。四是增强医疗救助托底保障能力。在做好资助参保工作的同时，逐步拓展救助对象范围，将农村建档立卡贫困人口全部纳入重特大疾病救助范围，年度救助限额内的政策范围内个人自付住院医疗费用的救助比例不低于70%，并对个人家庭负担仍然较重的贫困人口进一步加大倾斜救助力度。此外，相关部门协同加强医疗保障制度与疾病应急救助、临时救助、慈善救助等制度衔接，统筹用好各项医疗保障资金，合力减轻困难群众费用负担。

二、持续优化医疗保障管理服务

各级医保部门在健全完善三重医疗保障机制的基础上，充分发挥外部制度功能，持续优化医疗保障服务管理。按照党中央、国务院统一部署，医保部门积极推进医保支付方式改革，重点推进按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）等支付方式。目前，各地普遍制定了与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策，完善与公立医院改革等医改措施相配套的管理措施，总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成，改革成效逐步显现。同时，全面提高医保信息化管理服务水平，积极推进基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算，加快推进异地就医结算平台建设，为需要跨统筹区异地转诊的大病患者及时提供医疗费用结算服务，减少参保群众跑腿垫资。此外，2018年以来，为提高医保基金使用效益，各级医保部门加强医保基金监管，开展打击欺诈骗保专项行动和“回头看”，在防止基金跑冒滴漏的同时，引导定点医疗机构规范医疗行为，维护良好就医秩序。

三、统筹做好贫困边缘人口医疗保障工作

按照党的十九大关于社会保障制度“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续”的基本思路，在聚焦解决深度贫困地区、特殊贫困人口基本医疗保障需求难点问题的同时，国家采取多种措施，统筹兼顾做好贫困边缘人口基本医疗权益保障工作，确保医疗保障制度发展成果人人享有。

在资助参保方面，通过普惠性财政补助的形式对所有城乡居民医保参保人给予补贴，并对低保对象、特困人员、农村建档立卡贫困人口、低收入家庭老年人及重度残疾人等个人缴费有困难的给予不同程度的补助。待遇保障方面，2016年以来国务院部署各地全面推进城镇居民基本医疗保险和新农合制度整合，通过城乡统筹，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，整体提升农村居民待遇保障水平。在对建档立卡贫困人口大病倾斜支付的同时，普惠性提高大病保障水平，通过降低起付线、提高支付等方式，进一步减轻大病患者费用负担。此外，各地稳步扩大救助对象范围，在做好低保对象、特困人员、农村建档立卡贫困人口救助工作之外，逐步将低收入老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者纳入重特大疾病救助，一些地方还探索开展因病致贫家庭重病患者医疗救助，救助制度可及性明显提高。

对一些地方在现行三重保障制度之外的补充保障措施，国家已明确通过新增投入和待遇置换方式，逐步过渡到现有三重保障制度框架。同时，明确医疗保障扶贫始终坚持基本保障标准，避免出现待遇“悬崖”，并鼓励有条件的地区统筹考虑贫困边缘人口和非贫困人口医疗保障需求，探索建立防贫减贫长效机制。

四、全面压实主体责任

按照“中央统筹、省负总责、市县抓落实”的扶贫工作领导机制，医保部门和卫生健康部门加强沟通协商，统一思想认识、统一任务目标、统一保障措施，将医保扶贫综合保障措施作为健康扶贫的重要内容，明确通过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度实施综合保障。同时，健康扶贫和医保扶贫三年行动实施方案均要求，各地已经实施的托底医疗保障政策，要在2020年前逐步过渡到现有三重制度框架内。

今年4月以来，在贯彻落实习近平总书记关于解决“两不愁三保障”突出问题调研座谈会重要讲话精神的基础上，国务院扶贫开发领导小组印发《关于解决“两不愁三保障”突出问题的指导意见》，进一步细化明确了贫困人口基本医疗有保障的标准。医保部门和卫生健康部门对标对表，抓紧拟定配套工作方案，将贫困人口应保尽保、看病有制度保障作为医疗保障脱贫攻坚的底线任务指标，在建立健全贫困人口参保台账、增强三重制度综合保障效能、妥善治理过度保障、加大贫困地区基金监管、优化医疗保障服务管理等方面明确了具体的政策措施。此外，针对目前一些地方抬高标准或出台各项补充保障措施造成参保群众待遇“悬崖”以及政策不可持续问题，要求各地医保部门在全面落实医保扶贫政策的同时，协同做好整改工作，确保待遇、政策实现平稳过渡。

你们提出的建议对于统筹加强医保扶贫、构建防贫减贫长效机制具有较强的参考意义，我们将在工作中认真研究吸收。下一步，将在深入贯彻落实习近平总书记关于解决“两不愁三保障”突出问题调研座谈会重要讲话精神的基础上，研究完善医疗保障脱贫攻坚配套政策措施，统筹加强三重保障机制，持续优化医疗保障服务，不断增强群众获得感、幸福感和安全感。

感谢您对医保工作的关心和支持！

国家医疗保障局

2019年8月15日