“实施即时结算改革后，医院每天都能按比例收到上一天发生的住院医保基金，这些真金白银缓解了医院垫付资金的压力，为医院可持续发展赋能助力。”安徽省人大代表、淮北市人民医院刘永刚院长称赞道。刘院长称赞的即时结算是安徽省医保局落实国家医保局部署，自2025年1月1日起实行的医保基金结算改革新模式。

“T+n”变成“T+1”

过去，医保基金对医疗机构结算一直是“后付制”，即：参保患者出院时只缴纳个人自付费用，医保报销部分需要当月进行逐笔汇总，于次月15日前向医保经办机构申请支付；医保经办机构受理后，再在30个工作日内完成审核、拨付等流程。这种基金拨付方式存在滞后性，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要60天才能到医院账户上。如遇到异常结算需要沟通复议等情况，有时需要更长时间才能到账，不利于医院资金流转。

为破解这一难题，国家医疗保障局要求各省积极探索住院医保基金即时结算新模式。在国家医保局党组书记、局长章轲的关心指导下，安徽省创新“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制，即：患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取患者的医保结算信息，自动按照医保基金支付金额的60%予以拨付。实施即时结算后，医保基金拨付时限由通常60天左右压缩至1天，大大缩短医保基金对医疗机构的回款周期，缓解医疗机构垫付资金压力，提高医保基金使用效率。以2024年全省住院医保基金支出额测算，将有170多亿元医保基金提前2～3个月支付给定点医院。

刀刃向内改流程

推进医保基金即时结算，难改的不是技术问题，而是思想观念。大量资金沉淀在医保专户上，就像“钱握在手里攥不出水”。“后付”变“现付”后，可为定点医院显著解决现金流问题。

安徽省医保局坚持刀刃向内、自我革命，省市联动组建工作专班，系统梳理基金结算流程，寻找创新路径。按照为医院“赋能不添堵”的原则，对结算业务规则、基金核拨流程进行调整，在此基础上优化升级医保信息平台，畅通数据跑路“信息流”，做到不需要医院改造HIS系统、不增加医院成本费用、不增加医院财务等科室人员工作量。秉持“能快不慢、能办不拖”理念，仅用不到2个月时间就实现了全省医保结算模式转换和改革举措快速落地。

数据加持强赋能

安徽省医保住院费用日均结算3.4万人次左右。面对海量数据，靠传统的人工收集、汇总、拨付方式，根本无法实现即时结算。想要即时结算全自动、无感化，必须依靠信息化支撑和大数据加持。

一是改造医保信息平台内部关联子系统，实现医保结算业务、智能监管、业务财务一体化、运行监测等系统无缝互通和即时结算涉及的全流程功能拓展。二是优化医保信息平台与医院HIS系统现行数据交互接口和字典。患者在医院窗口完成出院结算时，医保信息平台即可实时抓取《医保结算清单》明细数据，按即时结算支付比例自动分险种进行逻辑分类和计算，再将应付基金明细实时传给医保业务财务一体化子系统。这个过程以“毫秒级”速度在患者出院结算时完成。三是全面畅通医保信息平台与银行支付管理平台链路。医保业务财务一体化系统通过“银企（医银）直联”功能，将支付“指令”下达至当地医保基金支出户开设银行，银行根据事先维护的收款人账户信息，线上将资金拨付给医院。四是开发上线即时结算“实时监测”专项模块，省级每隔10分钟自动汇聚展示各地医疗机构接入数、结算应付明细数、基金应付笔数、基金即时拨付数等数据，对每一笔费用进行闭环跟踪，有效管控基金风险。

部门协同推改革

完成医保基金即时结算改革，离不开医保部门、财政部门、金融机构和医疗机构的通力协作。安徽省医保局主动对接省财政厅，上门协商改革方案，获得财政部门大力支持；与金融机构当面沟通，商讨拨付细节，确保收到医保部门的拨付单后及时将基金拨付给医疗机构，并提供拨付业务回单；与医疗机构座谈、研讨，对即时结算系统功能开展路演，让医疗机构理解、支持即时结算改革。2024年12月10日，安徽省医保局会同省财政厅在全国率先印发《开展基本医保结算模式改革试点工作的通知》及其实施方案，明确财政部门负责医保基金备用金及日常医保结算资金的按时足额拨付;医疗机构负责月度结算对账、费用确认等工作;金融机构负责做好拨付资金的及时准确拨付。在各部门协同配合下，安徽省医保基金即时结算改革得以迅速推进。

下一步，安徽省医保局将进一步贯彻落实全国医疗保障工作会议精神，要用好医保基金预付、结算的政策工具箱，积极推进医保基金即时结算、直接结算和同步结算改革，破解医药行业资金流转不畅的难题，改善医疗机构及全行业的现金流水平，更好地赋能医药行业健康发展。

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