为深入贯彻落实《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法》（医保发〔2022〕12号）精神，持续推进自治区、兵团医保基金智能监管体系建设，统一监管标准、提升监管效能，引导定点医药机构主动合规、持续合规，自治区医保局、兵团医保局组织拟联合公布第一批智能监管知识库、规则库（以下简称“两库”）规则和知识点，现面向社会公开征求意见。
一、编制背景
医保基金智能监管“两库”是医保基金智能审核与监控的核心支撑，是规范基金使用、防范化解风险、打击欺诈骗保的重要基础。为落实国家医保局关于“分批次发布两库规则、逐步完善本地化适配”的工作部署，结合自治区、兵团医保管理实际，我们联合开展了第一批“两库”规则和知识点编制工作。本次编制坚持统一标准、协同共建、务实管用、稳步推进原则，立足自治区、兵团医药服务特点、医保政策差异，重点聚焦基金使用高频违规场景，为医保信息平台智能监管子系统建设提供统一标准，推动自治区、兵团医保智能监管规则互认、结果互通，构建兵地协同监管新格局。
二、第一批“两库”规则和知识点主要内容
本次发布为第一批智能监管“两库”规则和知识点，涵盖18类核心监管规则、共计4740个知识点明细（详见附件），具体如下：
规则库方面：分为政策类、医疗类两项一级分类，共纳入医保智能监管规则18类。其中：政策类规则14类，覆盖药品限工伤保险、药品限生育保险、药品限就医方式、药品限医疗机构级别、药品限支付疗程、中药饮片单复方均不予支付、中药饮片单方使用不予支付、药品限适应症、医疗服务项目限适应症等规则；医疗类规则4类，涵盖药品儿童专用、药品区分性别使用、医疗服务项目区分性别使用、医疗服务项目儿童专用。
知识库方面：同步配套搭建完善的医保智能监管知识库，共计收录监管知识点4740个。所有知识点均明确对应监管药品名称、违规检出逻辑、政策依据等核心执行要素，可直接支撑医保基金智能监管系统规则落地、日常稽核核查、全流程智能预警等工作开展。
上述规则和知识点严格依据国家、自治区、兵团医保药品目录、医疗服务项目目录及相关政策文件编制，可直接用于医保智能审核、实时监控、事前提醒和自查自纠。
公开征求意见截止日期为2026年6月8日。意见建议可发到以下邮箱。
自治区医保联系人：迪里努·买买提
兵团医保联系人：黄伶俐
自治区医疗保障局 兵团医疗保障局
第一批智能监管库规则对应的知识点明细.xlsx
公网安备 66010002000103号