兵医保发〔2023〕30号

各师市医疗保障局、财政局、卫生健康委：

为进一步做好急诊医疗费用医疗保障工作，切实减轻参保人员医疗费用负担，结合工作实际，现就做好兵团基本医疗保险参保人员急诊医疗费用保障工作通知如下：

一、适用范围

兵团基本医疗保险参保人员因急、危、重症在医疗机构急诊治疗，发生的符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用。

二、保障政策

（一）急诊病情分级标准

根据《国家卫生计生委办公厅关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》（国卫办医发〔2013〕32号，以下简称《规范》）相关规定，急诊病情分为1级濒危病人、2级危重病人、3级急症病人、4级非急症病人。

（二）符合1级濒危病人、2级危重病人病情标准或经急诊治疗无效死亡的参保人员急诊医疗费用待遇标准

1.支付比例按照同级定点医疗机构住院支付比例予以支付。

2.起付标准按照同级定点医疗机构住院起付标准的10%确定。

3.急诊医疗费用纳入基本医疗保险年度支付限额，不计入个人普通门诊年度最高支付限额。

4.急诊就医过程中提级达到1级濒危病人、2级危重病人病情标准的，提级前后发生的急诊医疗费用属于同一次就医，按照急诊病情最高分级待遇标准支付。

（三）其他参保人员急诊医疗费用待遇标准

未达到1级濒危病人、2级危重病人病情标准的参保人员所产生的急诊医疗费用，按照现行基本医疗保险普通门诊待遇政策执行。

三、结算方式

（一）参保人员在医保定点医疗机构发生的急诊医疗费用，由参保人员使用医保电子凭证或社会保障卡办理医保直接结算。

（二）参保人员在异地医疗机构急诊治疗的，参保地应视同已备案，允许参保人员按参保地急诊医保报销政策直接结算急诊医疗费用。因特殊原因未能医保直接结算的急诊医疗费用，经参保地医联（共）体牵头医院根据参保患者病情标准进行分级鉴定后，按规定手工报销。 

（三）参保人员因突发急、危、重症在非医保定点医疗机构或120急救车上急诊抢救的，急诊医疗费用可回参保地手工报销，待遇标准参照本通知执行。

四、工作要求

（一）规范诊疗服务

定点医疗机构应按照《规范》对患者实施分级分类救治，在院内信息系统增加急诊级别标识，确保参保人员正常享受急诊待遇，并将急诊患者的病历、就医记录等资料妥善保管备查。同时，加强对急诊工作人员和医疗收费人员的业务培训，做好对急、危、重症患者的救治和费用结算工作。

（二）做好医保结算

定点医疗机构要按照要求及时完成院内信息系统改造，与医保信息平台做好数据对接，及时上传相关信息，方便参保人员医保结算；对急诊病情标准提级前已经结算的费用应做退费处理并重新结算，回退医保结算时不得回退急诊医嘱，医疗文书与系统数据时间保持一致。

（三）强化部门协同

医疗保障部门要深化医保信息平台应用，完善医保服务协议，加强医保结算管理，细化完善具体经办工作流程，确保政策按时落地执行；加强医保基金监督管理，依法查处违法使用医保基金的行为。卫生健康部门要督促指导医疗机构规范急诊医疗服务和流程，为急、危、重症患者提供及时、规范、有效的急救服务；同时要组织所属医疗机构，积极配合医疗保障部门及时完成内部信息系统改造，实现与医保结算系统的顺利对接。

（四）加强政策宣传

医疗保障、财政、卫生健康部门要利用各类媒体、采取多种形式做好政策宣传解读工作，各级医保经办机构、医疗机构要做好政策宣传和咨询服务，提高参保人员政策知晓度，积极主动回应社会关切。

本通知自2023年12月1日起执行。之前各师市相关规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。

 

 

兵团医疗保障局               兵团财政局

 

 

兵团卫生健康委

2023年9月28日

附件：《关于做好兵团基本医疗保险参保人员急诊医疗费用保障工作的通知》政策解读