作者：青岛西海岸新区医疗保险事业中心任峰

三个月前，局里安排我到某医院挂职院长助理。从算财务账角度讲，医保负责基金监管，其实就是管钱；医院则是为参保人看病用药，说具体点就是花钱。虽说都是为老百姓服务，但是日常工作中，总感觉两个体系拧不成一股绳，甚至有点互相理解不透。而我原来就负责医保基金的违规审核，这次到医院挂职锻炼，能起到什么样的作用和效果，我心里真没底。外界说医保要求病人住院15天就出院，医保明明没有这样的规定，医院出于什么考虑让病人转院？医生怎么理解和执行医保政策，与我们制定政策的初衷是一致的吗……

第一天去骨科旁听例会，就撞上了尴尬。科主任正对着DRG付费的盈亏数据发愁，“大伙儿注意点，那些高龄、并发症多的老年患者或者基础病多的腰椎间盘膨出的病人，能门诊保守治疗的，尽量不要收入院手术，不然容易超DRG支付标准，损失了个人绩效”。他们怕“治好一个病人，亏了一台手术”。支付方式改革的初衷是推动医疗机构精细化管理，实现参保人、医疗机构、医保三方共赢，而不是医保的“控费”手段和目的。从那天起，我就带着这个困惑更加接近临床一线。

ICU重症监护室收治的病人，以多脏器衰竭、难以控制的重度感染、重型颅脑损伤等重症、危症、急症患者为主，住院时间长、医疗费用高、病人恢复慢，因为DRG付费，医院普遍不愿收、不愿留，甚至建议病人转上级医院继续治疗。我把“住院超60天按项目付费”、“特例单议”这类兜底政策掰开揉碎讲给他们听，“你们放手治，真遇到超长住院，费用高昂的病人，医保有退路”。后来科里一位老主任跟我说：“任助理，以前我们怕医保检查，现在觉得你们其实是自己人。”

最让我有成就感的，是帮肛肠科范主任解决了一个“老大难”问题，有的患者同时有内痔、外痔和混合痔，往往是医生知道手术怎么做，但是不知道手术费用怎么收才符合医保要求。以前按单个手术逐一计费，怕违规，只收一个手术费用又觉得亏。我带着他们按照手术记录内容，一条条对诊疗项目内涵和医保收费细则，理清了收费边界。范主任一拍大腿：“早有你在这蹲着，我们治病收费起来就不用这么战战兢兢、如履薄冰了”。 

如今，我走在病区时常会有医生拉住我，说他们如何主动学习了解医保政策，如何主动配合执行。我欣慰地看到，医生逐步认识到医保政策是为临床服务的，医保以维护全体参保人合法权益为目标，规范医疗服务行为，与医生为给病人看好病，目标是一致的，理所应当携手合作。

三个月挂职让我深切体会到，医保和医疗之间，缺的不是文件政策，而是一个“好翻译”；缺的不是监管力度，而是一份“共情”。当我们真正坐到一条板凳上，坚守为民服务的初心，那道无形的“人心墙”便开始消融。双向嵌入式挂职锻炼，挂的不只是一个职务，更是打开了一扇门——让政策有了温度，让执行有了方向，让共治有了抓手。

让医护人员更懂医保，不仅需要挂职交流，更需要完善机制，大力加强定点医疗机构内部的医保服务工作。今年7月，国家医保局联合中国医院协会开展定点医疗机构医保服务提质增效座谈活动。活动现场，中国医院协会发布《关于进一步提升定点医疗机构医保服务质效的倡议书》，加强党建引领，倡导充分发挥医疗机构医保管理部门“先行者”的作用，优化医保便民服务，做好院内医保政策宣传，配合医保部门共同提升医保管理效能，实现医保与医疗共建、共治、共享。

延展阅读：

关于进一步提升定点医疗机构医保服务质效的倡议书

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