编者按：为推动建立全国统一的长期护理服务管理标准，提升经办服务和协议管理规范化水平，助力长期护理保险经办高质量发展，国家医保局制定《长期护理保险服务管理文书（2026版）》。为规范文书使用，引导群众、机构准确规范填写相关内容，我们组织对国家版文书进行系列解读。

长护险申请人，如果对初次失能等级评估结论有异议，或是原评估结论有效期已满、失能状态发生明显变化，需要申请复评或重新评估，就需要填写《长期护理失能等级复评申请表》，提交至统筹地区医疗保障经办机构。

这张申请表是提出失能等级复评/重新评估申请的正式文书，也是医保经办机构受理复评/重新评估申请、调取历史评估档案、组织复评/重新评估工作的重要依据。填写时，按照实际情况如实填写即可。

【图1】整张表格总览：先看清这张表分几部分

长期护理失能等级复评申请表

表格具体说明如下：

相比初次评估申请表，复评表精简了重复的基础信息，仅保留复评必备的核心内容。申请表主要分为三个部分：申请人基本信息、监护人或委托代理人相关信息、承诺事项，三部分内容均由申请人本人或其监护人、委托代理人填写。

本表中所指复评/重新评估是指：

一、复评。申请人对初次失能等级评估结论有异议的，由经办机构指导申请人填写复评申请表，并在规定期限内提交。按规定由定点评估机构或评估专家完成复评。参加过申请人初次评估的工作人员复评须回避，复评结论为最终结论；

二、重新评估。参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配且评估结论出具满6个月的，参保人可向统筹地区医疗保障经办机构申请重新评估；

三、期末评估。评估有效期届满前，经办机构应组织对需继续享受待遇的参保人进行重新评估。

填写前，建议提前准备好申请人身份证件、原失能等级评估结论书、联系电话号码、现居住地址等资料或信息。由他人代办的，还应准备代理人身份证件。

【图2】申请人基本信息要准确，参保信息要一致

请按如下操作：

这一部分用于确认复评申请人的身份、调取历史评估档案，同时明确复评申请的原因，是经办机构受理申请时首先核对的内容。

1.基础身份信息

姓名、身份证号、性别，应按照申请人本人有效身份证件如实填写。

联系电话应填写能够正常接听的号码，便于经办机构联系、核实信息和安排复评。

2.历史评估信息

“上次评估结论出具时间”和“上次评估等级”，请对照您本次申请前最近一次的《长期护理失能等级评估结论书》准确填写。

3.居住地址

填写申请人当前实际居住的地址，精确到省、市、区/县、街道/乡、村/门牌号。后续评估的联系、现场核实或上门评估，都会按这个地址安排，务必真实准确填写当前实际居住住址。

4.申请复评原因

根据实际申请场景二选一勾选：

重新评估：适用于原评估结论有效期即将届满、失能状态发生明显变化（加重或好转），需要重新评定失能等级的场景。

异议复评：适用于对初次评估结论有异议，在各地规定异议期内申请再次评估的场景。

填写提醒：这一部分最容易出现上次评估时间/等级填写错误、居住地址填写户籍地址而非现住址、复评原因勾选错误等问题。填写后请对照原评估结论书核对，确保信息准确一致。

【图3】本人不能办理时，再填写监护人、委托代理人相关信息

请按如下操作：

如果申请人本人能够自行办理申请手续，这一部分可以不填。

如果申请人因身体状况、认知情况、行动不便或其他原因，不能自行办理，可以由监护人或委托代理人代为办理。此时，应填写代理人的姓名、联系电话、身份证号、与申请人的关系和联系地址。

“与申请人关系”应根据实际情况勾选，如配偶、子女、父母、其他亲属、雇佣照护者等。没有对应选项的，可选择“其他”，并写明具体关系。

代理人信息要真实、完整，联系电话应保持畅通，便于经办机构联系和核实相关事项。

填写提醒：谁实际代办复评/重新评估申请，就填写谁的信息。不要把申请人的信息重复填写到代理人栏，也不要在委托他人代办时漏填代理人信息，避免影响申请受理。

【图4】签字前要认真核对承诺事项

请您按如下操作：

承诺事项是申请人或代办人对复评/重新评估申请信息、提交材料真实性作出的法律确认。

签字前，请务必认真核对前面填写的全部内容：申请人身份信息、上次评估时间与等级、居住地址、复评/重新评估原因、代理人信息等，确认全部准确无误后，再签署姓名，并填写完整的年、月、日。

签字即表示确认所填信息和所提供材料均真实有效，同意评估结果按照规定在一定范围内公示；如存在虚假信息或虚假材料，需依法承担相应法律责任。

填写提醒：签字栏优先由申请人本人签署；申请人无法签字的，可由监护人或授权委托代理人签字。日期应填写完整。

申请人填好本表后，可按参保地规定通过线上提交或将本表及相关材料提交医保经办机构。具体事宜可咨询所在地医保经办机构或关注当地医保部门官方网站。

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