2025年1月15日，郑州市医保基金“即时结算”功能模块正式上线运行，30家参与“三结算”改革试点的定点医药机构均实现结算业务“当日申报、当日拨付”。新功能上线首日，郑州市医保中心通过“即时结算”模式共完成拨付业务238笔、支付基金5630.36万元。

据郑州市中心医院财务科科长焦婷婷介绍，该院月均结算住院参保患者约1.58万人次、结算门诊参保患者36.28万人次，“以前每月初都要组织全科室人员用至少一周时间对上月发生的医保费用进行对账清算，再提交市医保中心结算支付，加班加点是常事，还容易忙中出错。这种现象在各个医院都是常态”。按照“即时结算”改革目标，郑州市医保部门在原有按月结算的基础上，增加按日、隔日、按周等新的结算模式。针对住院费用，由定点医药机构根据自身实际自主选择结算周期，医保经办机构按照70%的比例进行审核拨付，而后通过月度结算、年度清算据实拨付；针对门诊费用，取消月度结算，全面实行“即申即审即拨”，合规费用实报实销。

试点过程中，郑州市医保部门坚持“三最”原则，推动“即时结算”应用落实智能化、自动化、无感化。一是院端改造投入最少。以医保信息平台改造为主，让医保端主动匹配医院端，将医药机构的投入降至最低。二是经办操作流程最简。通过“业财一体化”系统和电子签章系统，将结算流程由原来的受理、审核、签章、拨付分步实施，调整为“即时受理、审拨一体”，显著提升结算效率。三是审核拨付时效最快。将结算周期由原来的30个工作日压减至最快当日“即审即结”。“现在我们可以自主选择当日结、隔日结、按周结或者按月结，把工作量平摊到日常，效率更高了，压力变小了”，郑州市妇幼保健院财务工作人员李鹏说，“这对我们财务人员非常友好，对医院更是利好”。上线当天，试点医药机构向市医保中心推送结算业务，不到一小时，医保资金即全部到账。

在推动“即时结算”落地的同时，郑州市医保基金“直接结算”“同步结算”等改革事项也在有序推进。组织郑州市试点医疗机构与多家医药企业，建立医保基金“直接结算”机制，有效打通医保、医疗、医药三方信息流、业务流、资金流；组织郑州市试点医疗机构与郑州“医惠保”、工会“惠工保”、中国平安、中国人保等15家商业保险机构建立“同步结算”平台，实现“一站式”同步结算。目前，郑州市医保部门正在加快推进数据测算、平台测试等工作，逐步扩大试点范围，为全面推广应用做好准备。

中国医保，一生守护！维护医保基金安全，人人有责！打击欺诈骗保举报电话：010-89061396，010-89061397；邮箱：jubao@nhsa.gov.cn。