各定点医疗机构：
根据《关于开展2023年度乌鲁木齐地区两定机构协议管理联合绩效考核工作的通知》（兵医保中心〔2024〕3号）要求，自治区医疗保障事业发展中心、兵团医疗保障事业管理中心、乌鲁木齐市医疗保障事业发展中心联合对乌鲁木齐地区定点医疗机构开展了2023年度协议管理考核工作（以下简称“联合考核”），通过医疗机构自查、书面审核、现场考核、查看佐证材料并结合医保部门日常管理台账，对乌鲁木齐地区659家（含自治区本级、兵团本级、乌鲁木齐市、第十一师、第十二师）定点医疗机构在医保政策落实、医保管理、医药服务管理等方面进行了考核。现将联合考核情况通报如下：
一、总体情况
（一）医保组织机构健全，管理制度不断完善。大部分定点医疗机构对医保工作较为重视，严格落实医保政策，履行服务协议约定，悬挂统一样式的定点标识牌。能完善内部管理制度，制定切实可行的医保管理制度，明确医保岗位职责和奖惩措施，进一步规范医护人员医保服务行为。
（二）强化医保政策培训，开展医保政策宣传。大部分医疗机构能够按照医保部门管理要求，开展内部医保政策培训、学习，不断提高医保管理水平，确保医保工作高效、有序、顺利开展。定点医疗机构更新医保政策宣传、公示就诊流程、公布医保投诉咨询热线，为参保群众提供了优质高效便捷的服务。
（三）充分认识DRG改革意义，推动改革纵深发展。医疗机构能积极参加医保DRG付费方式改革工作，加强内部DRG培训学习，制定院内DRG改革工作方案及工作流程，加强基金结算清单质控与上传，协调各科室共同推进DRG付费管理工作。
二、存在的主要问题
（一）开展制度建设及管理方面。通过定点医疗机构上传材料及现场考核发现，仍存在一些不足和问题。一是医保内部管理制度不健全，未建立门、急诊管理制度，无明确岗位责任分工；二是未按照要求悬挂统一的医保定点标识牌、宣传内容更新不及时、医保投诉、举报电话未更新，部分定点医疗机构仍为人社局电话；三是医保药品备药率占比未达到要求；四是存在使用自费项目、外伤承诺书不规范或未签字确认，未按要求向社会公开2023年度医保基金使用情况。
（二）配合医保日常管理方面。通过医保经办机构日常管理台账发现，一是存在重复收费、超标准收费等违反《医保服务协议》的情形，被医保部门不予拨付或追回违规违约的医保基金费用；二是存在未有效核实参保人员医保就医凭证，出入院指征不符合规定；三是推广医保电子凭证应用力度不够，结算率不高；四是未按要求完成医保智能监控事前提醒改造工作。
（三）病历管理方面。通过专家对病历及处方审核发现，一是病历存在无明确诊断、缺少报告单、病案首页填写不完整、检查项目不符合诊断等问题；二是处方存在中药饮片处方无中医诊断、开具药品超药品说明书使用、诊断与用药不符、无指征或超剂量用药等问题。
三、考核结果及应用
经评定，乌鲁木齐市第一人民医院分院等631家定点医疗机构考核为合格等次；乌鲁木齐雅蓝妇幼医院等7家定点医疗机构考核为基本合格等次；乌鲁木齐平安医院（有限公司）等21家医疗机构考核为不合格等次。
考核结果为合格等次的定点医疗机构，质量保证金全额返还；考核结果为基本合格等次的定点医疗机构，质量保证金不予返还，考核中发现的问题经警示约谈、限期整改后及时解决的，按时续签医疗保障服务协议。经警示约谈、限期整改后仍未解决的，可暂停医保网络结算（或暂停医保基金支付）3个月；考核结果为不合格等次的医疗机构，解除医保协议。
四、工作要求
（一）建立健全医保制度，加强医保管理宣传。定点医疗机构要进一步健全和完善医保管理组织和制度，明确职责。执行DRG改革定点医疗机构要建立健全DRG相关制度，确保医保政策的贯彻执行。加大医保政策宣传培训力度，动态更新医疗保障政策宣传栏，提高医护人员对医保政策的认知度和理解度。定点医疗机构要提高药品可及性，优化自费项目告知的标准化流程，按要求及时向社会公开药品价格、医药费用、费用结构等信息，定期开展监督检查。
（二）提升医保服务质量，完善医保信息管理。定点医疗机构要认真学习医保协议内容，加强医保费用审核和监管，积极开展自查自纠工作，针对问题数据认真梳理，全面深入对照整改，不断规范医疗服务行为，提高服务水平。要聚焦医保赋能管理要求，加快完善医保信息系统功能，积极配合医保部门完成电子处方流转、电子凭证使用、智能审核事前提醒接口改造，努力为参保人员提供更加安全、合理、高效、便捷的医疗服务。
（三）加强病案服务管理，规范记载病案文书。定点医疗机构要加强病案管理，完整、规范、准确书写病历、处方、门诊登记册等各项内容并妥善保存。规范药品使用，确保用药的准确性、合理性、安全性，杜绝过度使用以及不符合政策的用药情况。
自治区医疗保障事业发展中心 兵团医疗保障事业管理中心
（自治区医疗保障基金监管事务中心）
乌鲁木齐市医疗保障事业发展中心
2024年8月5日
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