党的二十大报告提出，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。2021年，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，从政策导向上讲，支付方式改革必将推动医院走向内涵、集约和高效的建设发展道路。这些目标与《公立医院高质量发展评价指标（试行）》导向一致，公立医院应主动顺应医保支付方式改革，锚定高质量发展目标，从整体发展模式、临床管理、运营管理、信息建设和行风建设等方面不断打磨，在新的医保支付环境中提升核心竞争力，驱动医院高质量发展。

江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院、江苏省妇幼保健院），是国家重大疫情救治基地、国家（江苏）紧急医学救援基地，在2022年度国家三级公立医院绩效考核中获A++，位列全国第14位。江苏省人民医院在适应改革、拥抱改革的过程中逐渐实现与医保的相向而行。2016年起，江苏省人民医院就成立了由医务处牵头，信息处、医保办、计财处、资产处、门诊部、感染管理办公室、质量管理办公室等多部门协作参与的DRG项目组。2017年上线DRG绩效考核系统1.0，在提高医疗质量、监控医疗服务行为、提升医疗服务水平、控制医疗费用方面加强分析。随着医保DRG支付方式改革全面推开，江苏省人民医院完善内部管理，医院医保出院患者人次占比不断提升，医保结付率稳定，DRG组数、CMI值、结算病例数等医疗核心指标均运行良好。

一、健全组织体系，加强协同联动

积极响应、主动作为，通过建体系、重宣教、打基础、推协同、组团队，构建DRG支付体系下的管理新机制，形成多部门发力、一体化的全流程精益化管理体系。在DRG支付方式改革背景下，医院运营发展理念主动改变，由传统粗放式规模扩张向医疗服务增质提效方向发展，打好医疗质量、安全和效率的基本功，进一步发挥医保基金对医疗服务高质量可持续发展的驱动作用。医院成立以院领导为组长、各职能部门共同参与的DRG支付方式改革工作小组，编制一系列管理实施规范性文件，建立周例会制度，围绕基础数据收集、信息传输保障、病案质控加强、医药费用管理、医疗行为规范、内部运营优化等多个方面，高效联动各职能部门与临床科室，协同推进支付方式改革落地。医院组建DRG管理团队，建立以临床科室为单元的网格化责任包干工作制。切实负责临床科室DRG病案质控、运行监测、行为监管等工作，为医院DRG支付方式改革整体平稳运行打下坚实基础。

二、重视质量控制，提升病案质量

一是开展DRG全量病案质控，建立线上病案“质控—交互—分析”的质控作业流程，每日形成病案质量控制分析报告，流转至相应临床科室，科室排查原因，避免同类错误重复出现。二是提升医保DRG质控人员队伍专业素养，质控人员对不同类型疾病诊断和手术操作编码、DRG分组方案与付费技术方案开展了系统、深入地学习，确保质控作业满足DRG付费实施要求。三是织密质控作业流程，通过基础质控、智能质控、二级质控、组长复核四层级质控，减少单个质控员疏漏或错误，确保作业流程严密覆盖全量病案数据。四是信息化智能质控，以医保政策+业务知识+信息逻辑规则判断为基础，采用AI计算机学习，形成医院自主知识产权的DRG逻辑规则校验智能审核系统，提升医保DRG管理、监督和运行效率。

三、完善绩效考核，提升服务质量

根据医保DRG运行和医院高质量发展实际需求，建立“激励为主、风险共担、平衡调节”、“基于CMI值的病种结构优化考核”、“急难危重症患者收治保障平衡调节”的机制。强调医疗服务质量与医保管理质量，创新构建医保费用管理与医保服务质量评价相结合的院内DRG医保服务质量评价体系，加大对临床学科发展的政策支持，向价值医疗项目、高新技术项目、新增医疗服务项目等增量指标倾斜，融入部分国考核心指标、创新项目开展等评分项，使医保管理与医院高质量发展保持步调一致，提升政策协同性。

四、加强信息化建设，提升监管效能

一是建立医院DRG数据分析系统，形成“医院—科室—医疗组”三级DRG重点指标运行分析平台，为开展绩效管理、费用监控、行为监管、病种结构调整与学科发展等提供数据支撑。二是贯彻执行国家医保业务编码标准化改造，建立常态化、标准化的数据传输流程。三是开发符合医院实际工作特点的结算清单上传系统，逐一核对上传字段内涵，确保结算清单上传质量和效率。四是将各类医保规则嵌入医院信息系统，构建全流程、网络化的“事前—事中—事后”医院智能监管系统，以信息化提升监管效能，预先纠偏。

截止2023年底，医院医保患者类型出院人次占总出院人次的90%以上，医保结付率稳定，DRG组数、CMI值、结算病例数等医疗核心指标均运行良好。医院医保四级手术占比同比上升明显，鼓励医生收治疑难危重病例，2023年伴严重合并症、并发症的病例占比16%。住院医疗费用中，药品、耗材类成本支出得到明显管控，呈现下降趋势，体现医务人员劳动的医疗、医技、护理等费用占比显著提升，成本费用构成优化。正常倍率病例数占比增加、高低倍率病例数占比下降。DRG支付方式改革有效驱动医院自主提升病案数据质量，病案匹配率保持100%。