党的二十大报告提出,深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理。2021年,国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,从政策导向上讲,支付方式改革必将推动医院走向内涵、集约和高效的建设发展道路。这些目标与《公立医院高质量发展评价指标(试行)》导向一致,公立医院应主动顺应医保支付方式改革,锚定高质量发展目标,从整体发展模式、临床管理、运营管理、信息建设和行风建设等方面不断打磨,在新的医保支付环境中提升核心竞争力,驱动医院高质量发展。
江苏省人民医院(南京医科大学第一附属医院、江苏省妇幼保健院),是国家重大疫情救治基地、国家(江苏)紧急医学救援基地,在2022年度国家三级公立医院绩效考核中获A++,位列全国第14位。江苏省人民医院在适应改革、拥抱改革的过程中逐渐实现与医保的相向而行。2016年起,江苏省人民医院就成立了由医务处牵头,信息处、医保办、计财处、资产处、门诊部、感染管理办公室、质量管理办公室等多部门协作参与的DRG项目组。2017年上线DRG绩效考核系统1.0,在提高医疗质量、监控医疗服务行为、提升医疗服务水平、控制医疗费用方面加强分析。随着医保DRG支付方式改革全面推开,江苏省人民医院完善内部管理,医院医保出院患者人次占比不断提升,医保结付率稳定,DRG组数、CMI值、结算病例数等医疗核心指标均运行良好。
一、健全组织体系,加强协同联动
积极响应、主动作为,通过建体系、重宣教、打基础、推协同、组团队,构建DRG支付体系下的管理新机制,形成多部门发力、一体化的全流程精益化管理体系。在DRG支付方式改革背景下,医院运营发展理念主动改变,由传统粗放式规模扩张向医疗服务增质提效方向发展,打好医疗质量、安全和效率的基本功,进一步发挥医保基金对医疗服务高质量可持续发展的驱动作用。医院成立以院领导为组长、各职能部门共同参与的DRG支付方式改革工作小组,编制一系列管理实施规范性文件,建立周例会制度,围绕基础数据收集、信息传输保障、病案质控加强、医药费用管理、医疗行为规范、内部运营优化等多个方面,高效联动各职能部门与临床科室,协同推进支付方式改革落地。医院组建DRG管理团队,建立以临床科室为单元的网格化责任包干工作制。切实负责临床科室DRG病案质控、运行监测、行为监管等工作,为医院DRG支付方式改革整体平稳运行打下坚实基础。
二、重视质量控制,提升病案质量
一是开展DRG全量病案质控,建立线上病案“质控—交互—分析”的质控作业流程,每日形成病案质量控制分析报告,流转至相应临床科室,科室排查原因,避免同类错误重复出现。二是提升医保DRG质控人员队伍专业素养,质控人员对不同类型疾病诊断和手术操作编码、DRG分组方案与付费技术方案开展了系统、深入地学习,确保质控作业满足DRG付费实施要求。三是织密质控作业流程,通过基础质控、智能质控、二级质控、组长复核四层级质控,减少单个质控员疏漏或错误,确保作业流程严密覆盖全量病案数据。四是信息化智能质控,以医保政策+业务知识+信息逻辑规则判断为基础,采用AI计算机学习,形成医院自主知识产权的DRG逻辑规则校验智能审核系统,提升医保DRG管理、监督和运行效率。
三、完善绩效考核,提升服务质量
根据医保DRG运行和医院高质量发展实际需求,建立“激励为主、风险共担、平衡调节”、“基于CMI值的病种结构优化考核”、“急难危重症患者收治保障平衡调节”的机制。强调医疗服务质量与医保管理质量,创新构建医保费用管理与医保服务质量评价相结合的院内DRG医保服务质量评价体系,加大对临床学科发展的政策支持,向价值医疗项目、高新技术项目、新增医疗服务项目等增量指标倾斜,融入部分国考核心指标、创新项目开展等评分项,使医保管理与医院高质量发展保持步调一致,提升政策协同性。
四、加强信息化建设,提升监管效能
一是建立医院DRG数据分析系统,形成“医院—科室—医疗组”三级DRG重点指标运行分析平台,为开展绩效管理、费用监控、行为监管、病种结构调整与学科发展等提供数据支撑。二是贯彻执行国家医保业务编码标准化改造,建立常态化、标准化的数据传输流程。三是开发符合医院实际工作特点的结算清单上传系统,逐一核对上传字段内涵,确保结算清单上传质量和效率。四是将各类医保规则嵌入医院信息系统,构建全流程、网络化的“事前—事中—事后”医院智能监管系统,以信息化提升监管效能,预先纠偏。
截止2023年底,医院医保患者类型出院人次占总出院人次的90%以上,医保结付率稳定,DRG组数、CMI值、结算病例数等医疗核心指标均运行良好。医院医保四级手术占比同比上升明显,鼓励医生收治疑难危重病例,2023年伴严重合并症、并发症的病例占比16%。住院医疗费用中,药品、耗材类成本支出得到明显管控,呈现下降趋势,体现医务人员劳动的医疗、医技、护理等费用占比显著提升,成本费用构成优化。正常倍率病例数占比增加、高低倍率病例数占比下降。DRG支付方式改革有效驱动医院自主提升病案数据质量,病案匹配率保持100%。