第一期：数据计算零差错 当好医保基金“守门员”——记北京市医疗保险事务管理中心统计精算科科长、一级主任科员王娟

人物简介：王娟，女，中共党员，北京市医疗保险事务管理中心统计精算科科长、一级主任科员。她不负韶华，勇做医保基金守护者，带领团队攻坚克难，完成了多项医保基金精细化管理重大课题研究项目，“科学精细优质高效北京打造医保总额预算管理新模式”获全国医疗保障经办服务建设典型案例推介活动评选一等奖。她以实际行动诠释了医保人的使命担当，用行动擦亮共产党员先锋底色。

从事医保工作十余年，王娟始终牢记医保人的神圣使命，以医保基金“守门员”的自觉，深耕医保支付管理，将医保基金“给得科学、用得合理”作为执着坚守和努力追求的目标，用心做好医保基金支付管理，管好老百姓“看病钱”“救命钱”。

北京市医保部门每年管理近1000亿元规模的基金，涉及4000多家医疗机构，每家医疗机构包含成百上千个数据项，部分医疗机构又有着个性化特征，如何公平合理地做好每一家医疗机构的医保支付管理是一项极其庞大复杂的课题。医保基金清测算公式缜密复杂，可以说“牵一发而动全身”，只要个别数据有所改动，所有数据就需要重新测算，每年的清测算数据需要重复几十次甚至上百次的计算。面对枯燥的数据，她深知责任重大，以强烈的责任心和执行力，带领团队摸索尝试，攻克难题。从北京医保总额控制管理，到医保基金预算管理，再到北京医保总额预算新模式，不断完善指标测算办法、费用拨付流程、年终清算办法，以及各项配套管理措施等。一路走来，北京医保基金总额预算管理体系从无到有，到不断完善成熟，这其中凝结了王娟的心血和汗水。这些年，她先后牵头制定《北京市基本医疗保险提质增效、总额预算管理办法》《北京市基本医疗保险总额预算日常动态管理办法》《落实国家组织药品集中采购工作中医保基金结余留用办法》等，为北京医保支付管理搭建了制度体系。从实际运行情况来看，指标测算办法相对科学合理，符合临床实际，为医保基金的合理运用奠定了良好的基础。

身在医保管理一线岗位，王娟以“功成不必在我，功成必定有我”的历史担当落实医保支付方式改革，她和她的团队肩负着全市数千家定点医疗机构的费用支付和医保基金的管理工作，工作敏感度高、关注度高、风险度高，在时间紧、任务重的情况下，她以过硬的业务水平和高度的责任感，克服了人员少、工作量大等诸多困难，带领攻关团队，创新医保基金精细化管理，构建了总额预算下DRG付费、定额付费、按项目付费等多种方式并存的多元复合式医保支付制度。与此同时，王娟始终坚持以问题为导向，积极主动与医疗机构沟通协商，认真倾听相关意见和建议，探讨破解难题的管用思路和有效办法，形成任务书、路线图、时间表，一步步抓推进、一项项求突破，为医疗机构解决了实际困难，也为医保支付方式改革减小了阻力，让医疗机构由改革的被动接收者转变为积极参与者，从原来扩张式发展逐步转向内涵式发展。经过多年实践，北京医保基金人均支出增速稳步降低，从政策实施前的17%逐步下降至近年来的5%以内，医保基金累计结余逐年增加，基金抗风险能力大大加强。

为了不断完善医保基金总额预算管理，把好医保多元支付体系的总开关、总闸门，王娟坚持新角度、新视野、新方法，回顾总结多年总额预算管理经验，改变以往相对简单粗放的费用控制模式，带领团队通过周期规划、系统布局、精准设计、梯次推进，创造性构建了重视历史数据规律、强调质量评价、实现价值支付的总额预算管理BJ-GBI新模式，首次系统搭建医疗机构医保质量评价体系，从医保基金购买医疗服务的角度，医保费用效率、医疗服务质量、医保综合管理三个维度形成评价指标库。通过科学量化各医疗机构管理质量，并与医保支付深度融合，让管理质量差的医疗机构无利可图，让管理质量好的医疗机构真正兑现医疗服务价值，真正发挥了医保基金战略购买和经济杠杆作用。

王娟总说：“跟数据和费用打交道，逻辑要严谨，思路要清晰，数据要严丝合缝，不能有半点马虎。”严谨的工作态度既是她的职业习惯更是她的自我要求。十多年来，数据计算零差错，是对她工作的最大褒奖和认可。

守初心情系北疆 担使命创优争先——记内蒙古自治区鄂尔多斯市医药采购与基金结算中心主任张彩霞

人物简介：张彩霞，女，中共党员，现任鄂尔多斯市医药采购与基金结算中心主任，鄂尔多斯市五一劳动奖章获得者。她扎根医保经办岗位16年，情系医保事业改革发展，坚决扛起管好用好老百姓“救命钱”的政治责任，诠释了新时代医保人的担当作为，成为医保基金的忠诚守护者，被同行称为“新时代医保系统优秀答卷人”。

2007年，张彩霞通过公开考试选调进入医保基金管理部门，曾在出纳、会计、统计、经办业务大厅主管、副局长、主任等多岗位历练。长期的积累不仅使她熟悉了医保基金征缴、待遇发放等全业务流程，而且培养了勇于担当、甘于奉献、创优争先的进取精神。

上学期间就加入了中国共产党的张彩霞，是一名立场坚定、对党忠诚的共产党员。她切实践行以人民为中心的发展思想，自觉发挥党员的模范带头作用。2019年鄂尔多斯市医疗保障局成立，她先后担任第二党支部书记、第一党支部副书记。她认真履行“一岗双责”，提高政治站位，高度重视医保系统党风行风建设，优化医保领域便民服务。以高质量党建引领新时代医保高质量发展，推进党建与医保业务双融双促。她争当业务标兵，2015年荣获鄂尔多斯市五一劳动奖章、会计知识大赛“一等奖”；2018年被特聘为鄂尔多斯市第四届人大常委会财经咨询专家；2020年被市政务服务局评为年度优秀窗口工作人员；2022年被特聘为鄂尔多斯市第五届人大常委会智库专家。

锐意进取，潜心学术研究，是张彩霞的一个突出特点。进入医保岗位后，她潜心研究医保业务，将医保工作经验与医保基金管理的前沿理论结合，撰写的《医疗保障基金管理中存在的问题及改进措施》《浅谈医疗保障基金运行分析制度——以内蒙古自治区为例》《鄂尔多斯市医保支付方式试点改革的探索与思考》《鄂尔多斯市集中采购药品直接结算现状及优化措施分析》等多篇论文在国家及省级期刊发表，为医保工作高质量发展提供决策参考。

张彩霞秉持“三分政策、七分经办”的医保工作思路，紧扣深化“放管服”改革、落实医保政务服务清单、优化营商环境等新形势下医保经办改革主题，聚焦解决经办工作中的难点、堵点、痛点问题，在自治区率先制定《鄂尔多斯市医保系统“综合柜员制”实施方案》，全面推行医保“综合柜员制”和行风建设“好差评”，从而提高了窗口服务能力和水平，切实解决参保群众的急难愁盼问题，为全自治区医保标准化窗口建设提供可复制可借鉴的鄂尔多斯经验。2019年所在单位被评为市级创新便民服务先进单位，2020年荣获全国“医保经办精细化管理服务典型案例”优秀奖。

坚持守正创新是张彩霞的又一个突出特点。2021年，她反复研读了50多篇约30万字的关于“提高基本医疗保险统筹层次”的文献，并结合其他省市已出台的基本医疗保障基金统收统支实施方案，制定了符合鄂尔多斯实际的《鄂尔多斯市基本医疗保障基金统收统支结算管理暂行办法》。该办法被批准实施后，切实减轻参保患者资金垫付压力，减少报销跑腿次数，同时把过去一个医药机构对应多个医保经办机构的状况变为“一对一”，大大缓解了医药机构的资金周转和管理压力。2022年她创新提出城乡居民医疗救助基金“以支定收”模式，制定了《鄂尔多斯市城乡医疗救助基金统收统支结算管理暂行办法》，被批准实施后，资金效益充分发挥，实现对困难群众的精准保障。在内蒙古自治区医疗保障局首创的药械集中采购款医保基金直接结算模式下，在原有的采购、配送、结算协议签订、集采药款预拨的基础上，她又创造性增加了清算回款等流程，打造全区独特的“全流程一体化”模式。落实专人专岗规定，形成业财一体化管理模式，药械集采款从上划给自治区药采中心，到最终直接面向医疗机构收款，对应关系简单，改变了过去充当“二传手”的角色，有力保障药品耗材集中带量采购“快采快结”，解决人民群众“看病贵”问题。

工作在路上，责任记心间。张彩霞以守护人民健康为己任，把提升参保群众的幸福感和满意度记在心头，改革创新、锐意进取，把实事办实，把好事办好，被人们称为“新时代的优秀答卷人”。

【文章内容来自国家医疗保障局网站】