兵团医疗保障违法违规典型案例

（2024年第1期）

 

兵团医疗保障局联合兵团财政局、卫生健康委聚焦重点、靶向发力，对兵团范围内部分定点医药机构开展医疗保障基金监管飞行检查。为进一步规范定点医药机构的医药服务行为，引导公众正确认知，维护医保基金安全，现将2023年度飞行检查中的10起违法违规使用医保基金典型案例进行曝光。

一、第三师图木舒克市某定点医疗机构过度检查案

第三师图木舒克市某定点医疗机构将丙型肝炎抗体定量测定、乙型肝炎e抗体定量测定、乙型肝炎e抗原定量测定、乙型肝炎表面抗体定量测定、乙型肝炎表面抗原定量测定、乙型肝炎核心抗体定量测定作为常规检查项目，过度检查2988次，违规使用医保资金11.65万元。依据《2023年第三师图木舒克市统筹区定点医疗机构医疗保障服务协议》对该医疗机构在师市范围内进行通报批评，责令其进行全面整改，并全额追回违规使用的医保资金。

二、第四师可克达拉市某定点医疗机构过度检查案

第四师可克达拉市某定点医疗机构存在将乙型肝炎五项定量检测、丁型肝炎抗体测定、戊型肝炎抗体测定、血清肌钙蛋白Ⅰ测定作为常规性、普遍性检查项目，组套开展尿液分析加尿沉渣定量检查，同一人同一天非灵敏值检验项目多次上传计费等典型过度检查行为，累计违规使用医保资金179.62万元。依据《2023年第四师可克达拉市定点医疗机构医疗保障服务协议》全额追回该医疗机构违规使用的医保资金。

三、第五师双河市某定点医疗机构药品进销存不符违规使用医保基金案

第五师双河市某定点医疗机构碳酸钙D3片和骨化三醇软胶囊的进销存数量小于上传医保结算报销数量，涉嫌虚假上传，违规使用医保资金2.65万元。依据《2023年第五师定点医疗机构医疗保障服务协议》全额拒付该医疗机构违规使用的医保资金。

四、第六师五家渠市某定点医疗机构超标准收费案

国家医疗保障局飞行检查组对第六师五家渠市开展飞行检查，确认第六师五家渠市某定点医疗机构存在超标准收费的违规行为，违规使用医保资金10.87万元。依据《兵团医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（试行）》全额追回该医疗机构违规使用的医保资金，并处1.25倍行政罚款，计罚13.59万元。   

五、第八师石河子市某定点药店将非医保费用纳入医保结算案

第八师石河子市某定点药店存在将不符合医保基金支付范围的药品费用纳入医保基金结算、结算的慢性病药品与认定的慢性病病种不符等违规行为，共违规使用医保资金10.42万元。依据《2023年第八师石河子市定点零售药店医疗保障服务协议》责令该药店及时整改并全额追回违规使用的医保资金。

六、第九师白杨市某定点医疗机构违规医保结算案

第九师白杨市某定点医疗机构将一起医疗纠纷案中属于医疗机构方责任的医药费用纳入医保基金结算，违规使用医保资金1.58万元。依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗事故处理条例》责令该医疗机构立即整改，并全额追回违规使用的医保资金。

七、第十师北屯市某定点医疗机构超标准、重复收费等多项违规案

第十师北屯市某定点医疗机构存在超标准收费、重复收费、实际项目与上传医保报销结算不符、超医保支付范围用药等违规问题，共违规使用医保资金30.35万元。依据《新疆生产建设兵团第十师北屯市2023年定点医疗机构医疗保障服务协议》责令该医疗机构立即开展自查整改，并全额追回违规使用的医保资金。

八、第十一师某定点医疗机构串换诊疗项目收费案

第十一师某定点医疗机构将实际使用无中药成分的中医封包治疗仪治疗按中药封包治疗进行医保结算，共涉及86人次，违规使用医保资金6113元。根据《2023年兵直统筹区（第十一师）定点医疗机构医疗保障服务协议》对该医疗机构违规行为进行通报并全额追回违规使用的医保资金。

九、第十二师某定点医疗机构过度检查案

第十二师某定点医疗机构存在短时间内反复进行糖化血红蛋白测定、将尿液分析和尿沉渣定量检测打包收费、将乙肝五项检测作为入院常规检查、将铁、镁测定打包在电解质检测中收费等过度检查行为，共违规使用医保资金3.52万元。依据《2023年第十二师定点医疗机构医疗保障服务协议》责令该医疗机构限期整改，并全额拒付违规使用的医保资金。

十、第十三师新星市某定点医疗机构套餐式检查案

第十三师新星市某定点医疗机构存在将血清单胺氧化酶测定、血同型半胱氨酸测定和血清α-L-岩藻糖苷酶测定三项检查打包在生化肝功能检测中进行套餐式收费，共计违规使用医保资金12.74万元。依据《2023年第十三师新星市定点医疗机构医疗保障服务协议》责令该医疗机构进行整改，并全额追回违规使用的医保资金。