近日，兵团医保局联合兵团人民检察院、公安局、财政局、卫生健康委印发了《兵团2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》（以下简称《方案》），在兵团范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。现对有关内容解读如下。

一、《方案》出台的背景

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全。习近平总书记多次对医保基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管。为贯彻落实党中央、国务院和兵团党委、兵团关于医保基金监管工作决策部署，严厉打击各类欺诈骗保行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，按照国家医保局有关工作要求，兵团医保局、检察院、公安局、财政局、卫健委联合制定《方案》，在全兵团范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

二、《方案》的主要内容和特点

更加聚焦整治重点。《方案》要求严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，坚持问题导向，聚焦党中央、国务院高度重视的重大问题，人民群众反映强烈的突出问题，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。

更加强化部门协同。进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫生健康五部门在专项整治工作中所承担的职责。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为，并根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。检察机关和财政部门今年首次加入医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。五部门综合监管为专项整治工作的深入开展奠定基础，对医保领域各类违法违规行为形成强有力震慑。

更加重视大数据监管。国家医保局将开展大数据监管试点，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并联合公安部门下发各地核查。兵团医保局将积极开展大数据监管，有针对性的开展筛查分析。加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。

《方案》还要求各部门加强宣传曝光和舆情监测、健全长效机制，并从加强组织领导、深化部门联动、强化责任落实及强化保障措施四个方面确保专项整治工作取得实效。

五部门将按照专项整治领导小组任务分工，统筹推进打击欺诈骗保专项整治行动，指导各师市按照方案，密切配合、协同发力，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，推动专项整治工作进一步做深做细做实，坚决维护医保基金安全。

       文件链接：《兵团医保局 人民检察院 公安局 财政局 卫生健康委关于印发兵团2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案的通知》