《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（征求意见稿）》公开征求意见

 

为进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），结合兵团实际，我局起草了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可在2022年4月22日前提出意见。

 

邮箱：btybjdybzc@163.com

通讯地址：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市水磨沟区南湖北路516号南湖明珠大厦兵团医疗保障局

邮编：830017

 

 

                                                                                  兵团医疗保障局

                                                                                    2022年4月15日

 

 

关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的

实施意见

（征求意见稿）

 

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）精神，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，结合兵团实际，提出如下实施意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，贯彻落实第三次中央新疆工作座谈会和中央经济工作会议精神，完整准确贯彻新时代党的治疆方略，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、科学确定医疗救助对象范围

（一）及时精准确定救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。兵团医疗救助对象具体是指持有兵团户籍或参加兵团基本医疗保险且按时缴纳基本医疗保险费的以下四类人员：

1.第一类救助对象为特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童。

2.第二类救助对象为低保对象、返贫致贫人口。

3.第三类救助对象为低保边缘家庭成员、纳入监测范围的易返贫致贫人口。

4.第四类救助对象为不符合前三类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。因病致贫重病患者是指向户籍所在地医疗保障部门提出医疗救助申请之前12个月家庭总收入扣除个人负担医疗费用后，人均月可支配收入不超过当地最低生活保障标准的1.5倍，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自付部分的重病患者。

各师市规定的其他特殊困难人员，参照上述救助对象类别给予相应救助。具有多重身份的救助对象，按照就高不就低原则实行救助，不得重复救助。

三、强化三重制度综合保障

（二）确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。不断强化师市、团镇党委政府主体责任和行业主管部门工作责任，推进全民参保计划落地见效。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。对第一类救助对象给予全额资助，对第二类救助对象、五年过渡期内纳入监测范围的易返贫致贫人口、非低保边缘家庭成员的重度残疾人以及低保边缘家庭中的未成年人（18周岁以下）、老年人（60周岁及以上）给予60%左右的定额资助。具体定额资助标准由兵团医疗保障局会同相关部门结合实际统一确定。未纳入监测范围的稳定脱贫人口不再享受医疗救助资助参保政策。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保其应保尽保、及时参保。在每年9月至12月集中缴费期间符合相应资助条件的救助对象若后来不再符合资助条件，其当期享受的相应资助金额可不退还至医疗救助基金账户。在上年度9月至12月集中缴费期间不符合相应资助条件的救助对象若后来符合相应资助条件，医疗救助基金可按照规定资助其相应金额。

（三）促进三重制度互补衔接。有效发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。增强大病保险减负功能，在实施大病保险普惠政策基础上，落实特困人员、低保对象和返贫致贫人口降低起付线（职工大病保险降低至60%、居民大病保险降低至50%）、提高报销比例5个百分点、不设封顶线的倾斜支付政策。夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象，按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。不断完善易返贫致贫人口医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

四、夯实医疗救助托底保障

（四）明确救助费用保障范围。坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢特病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家、兵团有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。除国家、兵团另有明确规定外，各统筹区不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。门诊慢特病病种范围按照兵团基本医疗保险政策规定执行。医疗救助对象发生医疗费用后，按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的结算流程依次结算。

（五）合理确定基本救助水平。根据医疗救助基金收支情况、政策范围内个人自付医疗费用、救助对象家庭困难情况等因素合理确定救助标准，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）、年度救助比例（以下简称救助比例）和年度救助限额（以下简称救助限额），并根据经济社会发展水平和医疗救助基金运行情况，由兵团医疗保障局会同兵团财政局适时调整救助标准。

1. 分类设定起付标准。第一、二类救助对象不设起付标准。第三类救助对象起付标准设定为2000元，第四类救助对象起付标准设定为6000元。起付标准包含政策范围外的医疗费用。 （注：2021年兵团第14师常住居民人均可支配收入为26772元）

2. 分类设定救助比例和救助限额。加强门诊慢性病、特殊疾病救助保障，门诊和住院救助共用救助限额，统筹资金使用，着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病医疗费用负担。对第一类救助对象符合规定的医疗费用，经基本医保、大病保险报销后个人负担的合规医疗费用，按照90%的比例给予救助，救助限额设定为5万元。对第二类救助对象按照80%的比例给予救助，救助限额设定为4万元。对第三类救助对象按照70%的比例给予救助，救助限额设定为3万元。对第四类救助对象按照60%的比例给予救助，救助限额设定为3万元。对第一师阿拉尔市、第三师图木舒克市、第十四师昆玉市第二、三、四类救助对象在上述救助比例的基础上提高5个百分点。

（六）统筹完善托底保障措施。对规范转诊且在疆内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准由各师市根据本师市医疗救助基金筹资情况科学确定，避免过度保障。通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

五、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制 

（七）强化高额医疗费用支出预警监测。建立健全兵、师两级防范化解因病返贫致贫预警监测平台，分类健全因病返贫和因病致贫双预警机制。将第一、二类救助对象实时纳入因病返贫预警监测范围；对第三类救助对象中经基本医保、大病保险等支付后个人年度累计负担的医疗费用超过1500元的，及时纳入医疗保障部门因病返贫预警监测范围。医疗保障等部门要适时根据救助起付标准，动态调整第三类救助对象因病返贫监测预警线。对参加兵团基本医疗保险的普通职工群众中经基本医保、大病保险等支付后个人年度累计负担的医疗费用超过兵团第14师上年度常住居民人均可支配收入100%的，及时纳入医疗保障部门因病致贫预警监测范围。医保、民政、财政、卫生健康、税务、银保监管、乡村振兴、工会、残联等单位要强化信息共享和核查比对，依托兵团实现巩固拓展医疗保障扶贫成果同乡村振兴有效衔接联席会议机制，协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理，将符合医疗救助条件的人员及时纳入救助范围。

（八）依申请落实综合保障政策。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定为特困人员、低保对象、返贫致贫人口的，直接获得医疗救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际医疗费用负担情况合理确定。

六、积极引导慈善等社会力量参与救助保障

（九）发展壮大慈善救助。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

（十）鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，依托医保信息系统，实现职工医疗互助保障支付与基本医保、大病保险、医疗救助等在医疗保障平台“一单式”结算，规范互联网平台互助，加强风险管控，推动医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，积极发挥商业健康保险在多层次医疗保障体系中的作用，鼓励商业保险机构有针对性地创新商业健康保险产品，重点解决参保群众在三重制度保障范围之外的自付费用。在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜，提升综合保障效能。

七、规范经办管理服务

（十一）加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单，制定完善兵团医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托兵团医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。统一协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。巩固完善“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。

（十二）优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程，兵团医保经办机构应及时将兵团民政、乡村振兴部门认定的第一、二、三类救助对象人员信息在医保信息系统内进行标识和更新，直接纳入“一站式”结算。同时，团场医保经办机构及时受理和审查申请第四类救助对象的人员书面申请材料，并将汇总后的上述人员书面申请材料报送至团场社会救助联席会议机制，团场社会救助联席会议机制负责组织对上述人员书面申请材料的初审和审核确认，团场社会救助联席会议机制将审核通过后的第四类救助对象人员信息推送至师市民政部门。师市医保经办机构应及时将师市民政部门推送的第四类救助对象纳入医疗救助范围，并在医保信息系统内进行标识和更新，按规定予以结算。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

（十三）提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医保、大病保险和医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严格控制不合理费用支出。经基层首诊转诊的第一、二类救助对象在本统筹区内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍或参保所在统筹区救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。对在兵团参保的非兵团户籍救助对象，及时与其户籍所在地做好沟通协调，避免重复救助。

八、强化组织保障

（十四）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。各师市要落实主体责任，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。要结合落实医疗保障待遇清单制度，切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。各师市贯彻落实情况要及时报送兵团医保局。

（十五）加强部门协同。依托兵团实现巩固拓展医疗保障扶贫成果同乡村振兴有效衔接联席会议机制，建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调，做好信息共享和核查比对工作，定期研究解决政策执行过程中遇到的问题。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好返贫致贫人口认定、易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。每月5日前，各级医疗保障部门应将因病致贫返贫预警监测数据推送给同级民政、乡村振兴部门。各级民政、乡村振兴部门应按职责分工及时认定符合医疗救助条件人员，并按类别将救助对象和退出人员名单以部门文件抄送给同级医疗保障部门。各级医疗保障部门应做好参保人员身份变更和医疗保障待遇变更，并将变更后的参保人员信息及时推送给同级税务部门。税务部门根据医疗保障部门变更后的参保身份信息开展个人基本医保保费征缴工作。同时，各级残联应将重残人员信息推送给同级民政、医保部门，以便民政部门及时认定符合救助条件的人员、医保部门及时给予相应医保待遇。

（十六）加强基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。积极协调医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次，提高救助资金使用效率。

（十七）加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

实施意见自印发之日起施行。凡与本实施意见规定不符的，按照本实施意见施行。