面对困难，改革需要的是决心、信心，管理需要的是耐心、细心。只要持续推进、积少成多，精细化的管理就能带来与重大改革一样的效果。现发布第三批医保管理增效案例，包括：甘肃省治理过度保障成效显著、湖南省株洲市打通“两病”门诊用药“最后一公里”、山西省加强门诊慢性病医保政策宣传工作、天津市为医保支付加装“电子围栏”。

国家医疗保障局办公室

2020年9月17日

甘肃省治理过度保障成效显著

甘肃省聚焦回归基本医保、大病保险和医疗救助三重制度的要求，下大力气厘清待遇界限、治理过度保障。建立医疗费用自我约束机制，14个市州全部恢复建档立卡贫困人口住院起付标准，规范门诊慢特病认定、报销管理办法。充分发挥大病保险实行省级统筹优势，将建档立卡贫困人口大病保险起付线统一调整为普通群众的50%，将分段补偿比例均调整为比普通群众提高5个百分点，取消封顶线。落实医疗救助托底政策，将医疗救助政策调整为对农村贫困人口政策范围内住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分，按照年度救助限额内不低于70%标准进行医疗救助。通过持续治理，该省贫困地区居民医保基金收不抵支问题得到改善，2018年当期赤字2.8亿元，2019年当期结余5.9亿元。截至2020年6月底，全省建档立卡贫困人口经三重制度保障后的住院费用实际报销比例为82%。

湖南省株洲市打通“两病”门诊用药保障“最后一公里”

湖南省株洲市针对“两病”门诊用药保障的宣传力度不够、申报认定不便、基层药品短缺等难点，创新经办管理举措，全面打通“最后一公里”。由签约家庭医生将政策点对点宣传到所有“两病”患者,在部分乡镇卫生院设立宣传点，直接提供政策咨询。简化申报流程，由家庭医生代办“两病”登记，患者只须签字确认即可。优化认定流程，审核权下放至基层医疗机构，自通过认定的当月起享受门诊保障待遇，待遇享受期一年一定。通过医保、卫健部门信息共享比对，将符合条件的参保居民全部录入医保信息系统，主动联系“两病”患者，告知其前往基层医疗机构就诊和购药。放宽“两病”长期处方限制，在疫情防控期间可免去评估环节，直接开具12周以内药品。加强对集中带量采购中选药品使用考核，并将配送到位、使用比例情况纳入服务协议考核。截至2020年8月，全市高血压患者新增享受用药待遇2.91万人、糖尿病患者新增享受用药待遇1.28万人，药品费用实际报销比例超过62%。

山西省加强门诊慢性病医保政策宣传工作

针对群众尤其是贫困人口不知道门诊慢性病是什么、怎么办、到哪办的实际问题，山西省医保局组织全省医保系统通过全方位政策宣传及提供上门办理服务等措施，提高群众政策知晓率，切实解决群众实际困难。认真梳理门诊慢性病医保政策和经办服务流程，制定条目式、通俗化、全面化的宣传资料，确保参保群众看得懂、听得明。借助线下宣传栏、街头宣传、知识讲座与线上微信公众号、抖音、美篇等新媒体平台相结合的形式，开展普适性大范围宣传活动，同时向医保专干、村医解读培训政策，大幅扩充医保政策宣传队伍。突出重点宣传，通过驻村工作队、帮扶责任人对辖区内建档立卡贫困人口进行全面排查，组建工作专班，现场解读政策、当面答疑释惑，对行动不便的农村贫困人口提供上门服务，将符合准入标准的纳入保障范围。截至2020年8月底，全省已有25.03万名贫困人口纳入门诊慢性病保障范围，与2019年底相比增长14.2%。

天津市为医保支付加装“电子围栏”

为有效防范各类欺诈骗保和不合理支付行为，完善医保基金风控体系，天津市为医保支付加装“电子围栏”。“电子围栏”是医保实名认证的互联网融合支付接口，也是一套医保移动支付的保障体系。主要原理是：以医保电子凭证为参保人员的身份识别基础，对于高风险交易引入生物识别和物理定位交叉验证，以核验是否人证相符、诊疗行为相符。“电子围栏”通过交易记录及物理位置实现证据留存。如出现盗刷行为，能在较短时间内及时锁定嫌疑人，配合司法机关追索。此外，在诊前环节建立统一验证接口与就诊记录共享机制，诊中环节建立智能审核规则库，诊后环节建立医保药品追溯系统并嵌入大数据和反洗钱宏观监控技术，实现诊前、诊中、诊后全流程安全监管。“电子围栏”上线以来，注册用户达到120余万人，监控结算资金超过1亿元，上线医疗机构140余家。