兵医保发〔2020〕17号

各师市医疗保障局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康委员会：

近年来，各师市相关部门认真贯彻落实国家、兵团医疗保障政策，不断健全完善基本医疗保障制度体系，稳步提高医保待遇水平，职工群众的医疗保障获得感显著增强。但是在巡视和审计检查过程中发现不少问题，主要是参保缴费未做到应保尽保、医保基金未做到应收尽收，个别人员主动服务意识不强，手工报销医疗费用时间长，违反政策规定报销待遇，岗位内控制度落实不到位，对定点医院欺诈骗保行为监管缺位，个别人员存在违纪行为等。为进一步加强对医保基金监督管理，健全完善内控制度，堵塞漏洞，提高基金使用绩效，确保基金运行平稳可持续，现就进一步加强医保基金监督管理工作提出如下意见，请遵照执行。

一、充分认识加强医保基金监管的重要性和紧迫性

（一）提高政治站位、统一思想认识。习近平总书记十分重视医保基金的管理，2018年以来多次对医保基金管理作出了重要指示批示，强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要加强监管。医保基金是参保群众的“看病钱”、“救命钱”，管好用好医保基金，确保基金运行安全稳定可持续，对维护参保人员基本医疗权益，保障基本医疗保障制度健康发展，实现社会稳定都有着十分重要的现实意义。各师市相关部门要将加强医保基金管理、维护医保基金安全作为责无旁贷的使命与任务摆上首要位置，强化组织领导、落实主体责任、健全奖惩机制，坚决做到守土有责、守土尽责。各定点医疗机构要坚持公益性导向，把加强医保基金管理、控制医疗费用不合理增长作为关系自身长远发展的一项重要工作，自觉维护基金安全运行，切实履行定点医疗机构职责，把加强医保基金管理的各项政策措施不折不扣落到实处。

二、持续做好扩大基本医保参保征缴工作

（二）进一步做好基本医保参保扩面工作。基本医保参保扩面工作，直接影响医保基金筹资水平与支付能力，实现医疗保障从“制度全覆盖”到“人群全覆盖”，做到覆盖对象“应保尽保”。保障基本既是保障参保群众按规定享受医保待遇的前提，也是确保医保基金待遇支付能力可持续的重要基础。各师市相关部门要按照“到2020年底，确保基本医疗保险参保人数、基金征缴收入与上年相比不降低，参保率稳定在98%以上”的要求，会同税务部门从多方面、多途径加大医保政策宣传与医保基金征缴力度，发挥征缴稽核作用，坚决杜绝违规缓缴、减免、拖欠医保费及虚假挂靠参保等行为，不断巩固扩大基本医保参保覆盖面，确保依法按时足额征收基本医疗保险费用，实现应保尽保，应收尽收。

三、对定点医药机构实施严格监管　

（三）加强基层医疗机构管理。团场医院、社区卫生服务中心等基层医疗机构要坚持防治结合功能定位，按照规定服务能力标准履行基层医疗卫生服务职责，确保公益性。各师市相关部门要将加强基层医疗机构管理作为自身一项重要职责，结合本师实际，创新管理方式，切实加强对药品耗材采购和门诊慢性病管理，在定点服务协议中科学核定年度医保基金总额、完善总额控制指标体系并进行严格管理。

（四）严格落实协议管理。各级医保经办机构要适应师域医共体建设新形势及常态化打击骗保加强基金监管工作要求，进一步完善定点医药机构协议管理，各级医保经办机构负责对现行定点医药机构服务协议进行修订完善，从规范定点准入管理、强化协议执行、建立信用考核等级、协议执行与基金总额核定挂钩等方面创新管理方式，强化日常稽核，将按病种收付费实施情况、违法违规行为查处情况、医保基金使用情况、基层医疗机构管理等重要指标纳入医疗机构定点协议管理，并建立相应考核指标体系，将协议管理各项要求切实落到实处。

（五）严格落实定点医药机构稽查监管。各师市相关部门要将维护医保基金安全摆上重要位置，以基金监管方式创新试点和智能监控示范为抓手，加快构建“横向到边、纵向到底”的医保基金监管体系，普遍建立和完善引入第三方力量参与基金监管的工作机制，推进政府购买服务的制度化、规范化、常态化，探索建立按服务绩效付费工作机制。建立医保“黑名单”制度，将严重违规的定点医药机构、医保医师和参保个人列入“黑名单”，与“两定点”协议管理结合，对列入“黑名单”的定点医药机构和医师进行拒付医保费用、退出协议管理等处理。构建不敢骗、不能骗、不想骗的社会氛围，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，建立健全基金监管长效机制。结合2019年以来开展的打击欺诈骗保专项行动及近期检查中发现的违规问题，各师市相关部门要对定点医疗机构整改情况在6月底前进行一次“回头看”，确认违规的医保基金要按规定时间处罚到位，防止医保基金流失。对涉及违规行为的医疗机构，纳入重点监管范围，不定期开展飞行检查，对查实违规行为的定点医疗机构，所涉违规金额予以拒付处理，对发生重复违规行为的，除拒付违规医疗保障基金外，同时按有关规定进行处罚。

　   四、加强医保基金收支管理和风险预警

（六）加强医保基金收支预算管理。科学编制医保基金收支预算草案。各师市相关部门要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，提高预算草案编制水平。全面实行预算绩效管理，强化统筹基金预算执行分析，各项收支严格按照预算批复执行，通过医保基金全面预算管理对不合理费用增长进行事前提醒、事中控制、严格限制超预算执行的方式，确保医疗保障制度和基金可持续运行。积极提升医保经办数字化能力。提升医保基金报表、统计报表数据质量，推动用财务账套数据、业务系统数据直接生成财务报表以及统计报表。推动医保精算管理系统上线，加强基金中长期精算，通过开展精算预测，构建收支平衡机制，为政策制定提供数据支撑。

（七）加强基金运行预警分析和风险预判。建立全兵团基金运行分析报告制度，按季度、半年、年度对基金运行基本情况、收支预算完成情况、发展趋势、支撑能力、重要政策影响情况以及突出问题等做出深度分析，对存在的风险点提前预判、提前预防，并提出合理化意见和建议。强化医保统筹基金运行监控，加强基金运行监控分析，对政策执行落实情况做出综合评估，出现统筹基金当期赤字需及时向师党委、兵团医保局报告，并认真分析赤字的原因，要重点分析当期筹资情况、住院人次、次均住院费用、支出类别等指标的变化情况，并提出可操作性对策建议。各师市相关部门要结合当地实际对基金支出异常的险种、定点医药机构、费用支出类别进行分析，加强对医保基金运行风险的识别、研判、预警和处理，做好风险应对措施，对医保待遇条件审核与支付、医保基金结算等业务加强风险防控，及时排查隐患。对医保统筹基金连续出险的，要严防基金出险继续扩大，要将基金支出异常的定点医疗机构纳入监控重点。

（八）推进完善医疗信息系统建设。加强医保基金监管能力建设，进一步健全基金监管体制机制。推进医疗保险信息系统建设，提高医疗保险信息化经办能力，通过信息化建设合理分配经办机构系统权限，实行医疗保险业务经办全过程监控，全面实行医疗保险待遇支付银社直连，杜绝手工支付以及手工报盘业务，确保基金安全。完善创新基金监管方式，实施大数据实时动态智能监控，通过智能监控系统上线应用，对医保基金分析监控，及时发现违规费用和违规行为，实现基金支付事前、事中和事后的全过程监管。

（九）加强医保支付方式改革。开展师域医共体改革既是医院管理方式的重大转变，也是对医保基金支付方式管理的全新探索，各师市相关部门要高度重视医共体改革工作，要将“靠前服务，精准服务”要求落实到具体工作中，要与各医院建立定期协调联络机制，主动听取意见，加强政策培训，建立监测预警，强化业务指导，对医院改革中遇到的医保方面的问题及时予以帮助解决。　 　

五、全面加强内控管理提升服务水平　　

（十）完善内控管理制度。各师市相关部门要完善基金管理内控制度，建立健全数据筛查、财务审计、病历审核等合作机制，实现基金监管关口前移、高效、精准，形成部门之间、岗位之间、业务之间相互制衡、相互监督。既要狠抓各项医保政策落地生效，确保各项医保任务全面完成，也要查找内部控制薄弱环节和存在问题，着力规范经办业务流程，强化内部监督制约和风险防控，增强经办管理实效，维护基金安全。

（十一）提升医保经办服务水平。习近平总书记指出“作风建设永远在路上”，各师市相关部门要运用好“不忘初心，牢记使命”主题教育成果，进一步转变工作作风，牢固树立以“人民为中心”的发展思想，树立管理就是服务、服务必须到位的理念，时刻把职工群众的呼声作为第一信号，把群众的满意度作为第一标准。各师市医保经办机构要进一步规范和简化医保经办服务流程，精简办事程序，缩短办理时限，规范服务行为，提升社保服务综合效能，最大限度的方便参保单位和参保群众。坚持“让数据多跑路，让群众少跑腿”的原则，充分利用信息化手段，创新服务模式。加大经办机构内部资料和业务流转，让办事群众“只进一扇门、最多跑一次”，感受到一次办结的优质服务。

六、加强党风廉政建设

（十二）压紧压实监管责任。医疗保障部门既是医保基金的唯一管理主体，又是医药领域有力的资源配置者，是利益关系方的重点“围猎”对象。医保行政部门要及时研究解决医保改革发展中的困难和问题，进一步研究完善相关惠民政策。医保经办机构要贯彻落实各项医保政策，解决职工群众关心的热点问题。各师市相关部门对巡视检查中反馈的问题，要认真梳理，对照检查，自查自纠，限时整改。建立健全风险防控机制，努力使“新衙门”变成“清衙门”。主要领导要担负起党风廉政建设第一责任人职责，其他领导同志要切实履行好“一岗双责”，要完善内控机制，避免岗位利益交叉，要用好监督执纪“四种形态”，抓早、抓小、抓长，要营造一个风清气正的良好的环境。

兵团医疗保障局     兵团财政局

兵团人力资源和社会保障局     兵团卫生健康委员会

                                           2020年5月16日