兵医保发〔2020〕9号

各师市医疗保障局：

按照国家医疗保障局《关于印发2020年医疗保障工作要点的通知》（医保发〔2020〕4号）和《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2020〕1号）精神，现就做好兵团2020年医疗保障基金监管工作通知如下：

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记对医疗保障工作的重要指示精神，主动适应我国社会主要矛盾转化，坚持稳中求进工作总基调，坚持贯彻落实新发展理念，坚持以人民为中心的发展思想，坚持把加强基金监管、打击欺诈骗保作为医保工作的首要政治任务，压实责任、堵塞漏洞、夯实基础，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势，让制度长出牙齿，绝不让医保基金成为“唐僧肉”，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感。

二、重点工作

（一）保持打击欺诈骗保高压态势

1.实现监督检查全覆盖。建立全覆盖式医保基金监督检查制度，推进监管制度化、常态化，将监督检查全覆盖工作作为每年基金监管的规定动作和重点工作。以各统筹地区为责任主体，全年实现对辖区内全部定点医药机构开展预先告知的全覆盖现场检查。以兵团医保部门为主，通过飞行检查、明察暗访等方式，开展对医保经办机构和定点医药机构的随机抽查复查。坚持每月对各统筹区监督检查情况进行通报，有序推进整体工作，推动各地交流互鉴。

2.开展专项治理活动。按照国家医保局的统一部署，以医保经办机构和定点医疗机构为重点，会同相关部门分类推进医保违法违规行为专项治理。针对经办机构，依据经办管理服务相关制度，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。针对定点医疗机构，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。

2020专项治理从4月开始至11月结束。总体分为动员部署、自查自纠、抽查复查、处理总结4个阶段。各师市医疗保障局要在4月底前完成活动安排、方案报备工作；6月底前完成自查自纠（相关数据的起止时间为2019年1月1日-2020年5月31日）。兵团医疗保障局将在6月-11月对各师市自查自纠情况进行抽查复查，并在12月底前完成处理总结工作。

3.扎实开展飞行检查。做好国家、兵团飞行检查迎检及后续调查、核实、处理、曝光、报告等工作。7-11月组织开展兵团飞行检查及抽查复核工作，抽查比例不低于10%，对医保经办机构和定点医疗机构自查后仍发现问题的，依法依规从严顶格处理。及时总结经验教训，创新方式方法，拓展检查深度广度，提升飞行检查质量。

（二）健全完善基金监管制度体系

4.完善行政执法工作机制。将2020年作为医保基金监管规范年。落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度和“双随机、一公开”监管，推动基金监管执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效。建立和完善决策程序、监管规则，有效约束规范行政自由裁量权。建立监管执法人员名录库和检查对象名录库。

5.探索基金监管信用体系建设。将欺诈骗保行为纳入信用管理体系，探索建立医疗机构信息报告制度，以推进行业自律、开展联合惩戒等为重点，加快形成针对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员、经办机构等主体的基金监管信用评价指标体系，强化自我管理主体责任，促进行业规范和自我约束。

（三）提升医保基金监管治理能力

6. 推动“两试点一示范”工作。以基金监管方式创新试点和智能监控示范点为抓手，加快构建“横向到边、纵向到底”的医保基金监管体系， 普遍建立和完善引入第三方力量参与基金监管的工作机制，推进政府购买服务的制度化、规范化、常态化， 探索建立按服务绩效付费工作机制。八师石河子市医保智能监控示范点，要加快部署上线国家统一的智能监控系统和15项编码标准，推行医保智能审核和实时监控，将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统，推动医保智能监控工作提速增效。做好今年6-7月国家医保局组织开展“两试点一示范”中期评估工作，总结阶段性进展和成效，提炼推广典型经验。

7.加强基金监管能力建设。制定培训计划，开展基金监管干部全员全覆盖培训，不断提升监管能力，全力打造职业化、专业化、规范化监管队伍。按国家要求加快推进基金监管执法装备标准化建设，提高现代科技手段在执法办案中的应用水平。

（四）营造社会监督良好氛围

8.抓好集中宣传月活动。结合当前疫情防控形势，以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题，4月份在全兵团集中开展打击欺诈骗保宣传月活动，解读医保基金监管法律法规与政策，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，推动宣传工作常态化、长效化。各师市于5月15日前将集中宣传月活动总结及相关资料报送兵团医疗保障局。

9.强化社会监督和警示教育。畅通群众监督渠道，统一投诉举报电话。进一步落实举报奖励办法，完善举报线索督办和反馈工作流程，探索建立内部举报人等制度。健全完善医保基金社会监督员等制度，支持动员社会各界参与监管。加大典型案件曝光力度，及时公开公示重大案情信息，形成有效震慑。

三、组织保障

深刻认识医疗保障工作面临的新形势、新任务和新要求，充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，以“钉钉子”精神，确保各项任务圆满完成。

（一）统一思想认识、加强组织领导。各师市要认真落实习近平总书记关于于基金监管工作的重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署，始终把维护基金安全作为重要任务， 提高政治站位， 严肃纪律规矩。要实行基金监管“一把手”负责制，加强统筹部署，把握重点，突破难点，保质保量完成各项工作任务。

（二）转变工作作风、狠抓责任落实。坚持问题导向和目标导向，崇尚实干、力戒空谈。全面落实基金监管行政执法责任制和问责制，强化廉洁自律、公平公正监管。对履职尽责、成绩突出的给予表扬和鼓励；对工作滞后、失职渎职的严肃追责问责，涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。

（三）认真总结经验、提升工作能力。兵团各级医疗保障部门要在工作中认真总结好的经验做法，加强工作交流，全力打造职业化、专业化监管队伍。加快建立打击欺诈骗保部门联席工作机制，不断提升医保基金管理能力水平。

兵团医疗保障局

                              2020年4月15日