关于做好兵团居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知

发布时间:19年12月10日 信息来源:兵团医疗保障局 编辑:医保局
【字体: 打印本页
作者:医保局

                                             

关于做好兵团居民高血压糖尿病

门诊用药保障工作的通知

          兵医保发〔201924


各师市医疗保障局、人力资源和社会保障局:

为落实《国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号),保障兵团居民高血压、糖尿病(以下简称“两病”)门诊用药待遇水平,合理控制医保基金支出,确保保障机制的可持续性,现就做好兵团居民高血压糖尿病门诊用药保障工作通知如下:

一、进一步明确保障对象

符合下列全部条件的患者,享受本通知确定的“两病”门诊保障待遇:

1.兵团居民基本医疗保险的参保人员;

2.经具备能力的一级及以上医疗机构诊断,明确患有“两病”确需采取药物治疗;

3.未达到兵团居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准。

达到兵团居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准的患者,按相关政策享受慢性病门诊保障待遇,不重复享受本通知规定的门诊待遇。

二、进一步明确用药范围

“两病”门诊用药适用的药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血糖、降血压的治疗性药品。

三、合理确定支付标准

本通知所指支付标准,仅适用于《关于兵团落实居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》及本通知中所列保障对象的“两病”门诊用药,职工基本医疗保险、居民基本医疗保险门诊特殊慢性病、住院用药等仍按照原政策执行。参保人员在门诊使用“两病”用药后,医保基金以《兵团居民高血压糖尿病门诊用药医保支付标准》(见附件,以下简称《支付标准》)作为结算基准,依据统筹区相关政策按比例报销。通用名称中主要化学成分部分与《支付标准》中的名称、剂型、规格相同,而酸根或盐基不同的药品,属于支付范围内的药品。其他不在《支付标准》所列药品规格范围内的药品不在保障范围内。

国家医保谈判准入药品、纳入国家组织药品集中采购和使用试点范围药品,按照国家统一支付标准执行。其他“两病”用药中,非独家品种原则上以仿制药的采购价格为基础,以上一年度采购数量最大的规格为代表品,根据实际交易价格、采购数量进行量价加权平均,确定该代表品的支付标准;独家品种以该药品上一年度采购数量最大的规格为代表品,根据实际交易价格、采购数量进行量价加权平均,确定该代表品的支付标准。

支付标准是医保基金支付“两病”门诊药品费用的基准。价格高于支付标准的,医保基金根据支付标准按规定比例支付,其余部分由患者负担。价格不高于支付标准的,医保基金和患者根据实际价格按规定比例支付。

兵团医疗保障局根据药品价格、供应、使用、招采、政策调整等因素,适时调整支付标准。目录内谈判药品在协议期内有仿制药上市的,依据其仿制药价格水平重新确定支付标准;独家品种的仿制药上市时,其支付标准的制定方法与调整周期同步变更。

四、组织实施

(一)做好政策衔接。各师市要根据《关于兵团落实居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》及本通知要求及时做好“两病”门诊用药保障机制。医保经办机构要及时调整医保信息系统,做好即时刷卡结算服务,确保“两病”门诊用药保障政策待遇落实到位,同时避免重复报销、重复享受待遇,推动合理诊疗和科学施治。鼓励签约家庭医生服务并建立“两病”管理档案。

(二)完善确诊标准。高血压病根据《国家基层高血压防治管理指南(2017)》等技术规范进行确诊,糖尿病根据《国家基层糖尿病防治管理指南(2018)》等技术规范进行确诊。各师市要督促定点医疗机构简化“两病”确诊流程,对“两病”的确认、备案、用药实行专人管理,严格诊疗规范,对症施治,避免过量或重复开药,防止不合理用药。

(三)保障药品供应和使用。各师市要确保药品质量和供应,医疗机构要优先使用集中采购中选药品,不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响“两病”药品的供应保障与合理使用。

(四)强化宣传解读。各师市要充分利用多种渠道,主动加强“两病”门诊用药医保支付标准的政策解读宣传,特别是加强对参保患者、医务人员的宣传和引导,积极营造全社会支持、理解、配合“两病”门诊用药保障的良好舆论氛围。

本通知自2019年12月1日起执行。

附件:兵团居民高血压糖尿病门诊用药医保支付标准

兵团医疗保障局          兵团人力资源和社会保障局

2019年12月5日

兵团医疗保障局一处                   2019125日印发