国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第1676号建议的答复

医保函〔2019〕71号

李长青代表：

您提出的“关于逐步扩大医疗商业补充保险覆盖范围的建议”收悉。经商财政部、国家卫生健康委、银保监会，现答复如下：

国家高度重视城乡居民医疗保障问题，通过公平普惠实施基本医疗保障、完善大病保险等补充医疗保障措施、筑牢医疗救助托底保障防线，健全“保基本、全覆盖、守底线、可持续”的基本医疗保障体系，各项保障制度综合施策，精准发力，梯次减轻参保群众医疗费用负担。

一、我国基本医疗保障制度体系概况

正如您在建议中指出，改革开放40年来，我国医疗保障制度体系取得长足发展，以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，医疗救助为托底的覆盖城乡的多层次医疗保障体系日益完善。居民基本医疗保险逐步实现城乡统筹，大病保险于2015年全面建立，在基本医保基础上对高额费用参保居民给予进一步保障。各地还建立健全医疗救助制度，全面实施重特大疾病医疗救助，对符合条件的城乡居民和大病患者政策范围内个人自负费用给予补贴。

（一）发挥基本医疗保障主体作用。国家通过普遍性财政补助与个人缴费相结合，以及对个人参保缴费有困难的给予额外补贴等形式，建立了覆盖城乡非就业人口和农村居民的基本医疗保险制度，确保应保尽保。目前城乡居民医保参保人超过10亿，参保率稳定在95%左右，政策范围内住院费用统筹基金支付比例达到70%左右，门诊统筹支付比例达到50%，住院最高支付限额达到居民年人均可支配收入的6倍左右。一些地方还对部分门诊大病参照住院进行管理支付，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。

（二）提高大病保险保障能力。2015年以来，国家明确从当年城乡居民医保人均新增财政补助中划出一定额度用于大病保险（2015年20元、2016年10元、2018年20元、2019年15元），不断增强大病保险保障能力。据统计，2018年大病患者支付水平在基本医保之上平均提高超过13个百分点。2019年，国家普惠性提高大病保险待遇水平，统一并降低大病保险起付线，明确按照上年人均可支配收入的50%确定，将政策范围内医疗费用报销比例由50%提高到60%。同时，大病保险对贫困人口实施精准倾斜支付政策，起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，并取消封顶线。

（三）夯实医疗救助托底保障功能。为进一步编密织牢医疗托底保障安全网，各地在做好资助困难群众参保的同时，稳步拓展救助对象范围，加大重特大疾病救助力度，减轻贫困患者医疗费用负担。目前，低保对象、特困人员、农村建档立卡贫困人口等救助对象政策范围内住院费用在年度救助限额内救助比例普遍达到70%以上，多数地方已取消特困人员救助起付线，年度住院救助限额普遍达到3万元-5万元，其中北京、上海、重庆等地超过8万元。

二、关于支持商业补充保险发展

按照深化医药卫生体制改革总体部署，国家在健全完善多层次医疗保障体系的同时，采取有效措施，支持发展多种形式的补充医疗保险和商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，满足群众多样化、差异化健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险，落实税收等相关优惠政策。银保监会作为行业主管部门，督促指导商保机构简化理赔手续，方便群众结算，加强商业健康保险监管，促进其规范发展。

您在建议中提及包括山东等地实施的贫困人口补充保险，从本质来看，是政府为了提高特殊贫困人口医疗保障水平而实施的补充保障措施，与商业补充保险存在本质区别，更多承担着政府救助功能。这些补充保障措施是政府以购买服务方式，委托商业保险机构代为履行对高额费用大病患者的补偿经办服务，并不符合商业保险自愿投保、风险自负的市场规则，其功能与城乡居民大病保险、医疗救助高度重合。

按照党中央、国务院关于解决“两不愁三保障”突出问题的决策部署，医疗保障脱贫攻坚坚持基本保障标准，坚持将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度覆盖范围作为基本标准和底线任务。对一些地方抬高标准，层层加码，突破保障标准的做法，《关于解决“两不愁三保障”突出问题的指导意见》已明确要求各地对标对表基本医疗有保障的标准，实事求是分析研判本地区现行标准情况，明显超标的要立即整改，同时要确保政策的连续性和稳定性。此外，《医疗保障扶贫三年行动实施方案》中明确，各地其他保障措施要在2020年前妥善过渡到三重保障框架内，确保医保扶贫成色不变、质量更优、更符合国情，更可持续。

考虑当前一些地方实施的补充保障措施筹资渠道单一，省以下财政基本上承担了90%的筹资责任，并且随着大病保险起付线降低、报销比例提高以及重特大疾病医疗救助托底保障功能增强，贫困大病患者医疗费用负担将在三重保障制度下进一步减轻。从确保财政可持续发展、完善多层次医疗保障制度体系角度，我们建议不宜再扩大贫困人口商业补充保险的覆盖面或继续加大财政投入力度。

下一步，我们将结合全面建立中国特色医疗保障制度，促进各项医保制度更加公平可持续，统筹指导各地做好三重保障制度衔接，探索建立防范因病致贫返贫长效机制，不断提高困难群众获得感、幸福感和安全感。

感谢您对医保工作的关心和支持！

国家医疗保障局

2019年7月15日