国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议

第8374号建议的答复

医保函〔2019〕69号

丁照民、谷凤杰、朱桂艳、刘丽岩、齐嵩宇、初建美代表：

你们提出的取消住院起付线的建议收悉。经商国家卫生健康委，现答复如下：

党中央、国务院十分重视群众医疗保障问题，在完善医疗保障制度建设同时，出台了一系列精准措施，有效缓解了城乡居民医疗费用负担。目前，在全民医疗保障制度体系下，基本医保、大病保险、医疗救助三重制度联动发力，综合施策，梯次减轻贫困人口医疗费用负担。

一、关于基本医疗保险起付线设定

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）明确“基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应”“统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定”。在基本医疗保险中设置起付线，目的在于建立参保人员医疗费用合理分担机制，促使医疗资源合理利用、医保基金安全运行，是对“门诊转住院”“小病大养”等过度医疗行为的一种经济约束，有利于促进分级诊疗和提高医保基金使用效益，更好发挥统筹基金共济功能。

实践中，各地普遍按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”原则，明确参保人员在定点医疗机构实际发生的政策范围内医疗费用，需先由个人承担一定的起付“门槛”费用后，再由基本医保统筹基金支付。按照规定，城镇职工基本医疗保险住院起付标准按照当地职工年平均工资的10%确定。二十余年来，尽管职工工资收入快速增长，但各地职工住院起付线多未进行相应调整，起付线标准与个人承担能力而言事实处于逐年降低状态。城乡居民基本医疗保险住院起付线由各统筹区根据居民医保基金筹资和参保居民需求情况综合确定。一般情况下居民医保根据定点医疗机构不同层级，分档设定起付标准，三级甲等医疗机构住院起付线一般为1000元左右，二级医疗机构起付线为500元到800之间，一级医疗机构（乡镇卫生院）及以下医疗机构在200元到400元之间。据了解，吉林省城镇居民基本医保起付线也采取分级设定方法，其中一、二、三级医疗机构住院起付线分别为400元、800元、1100元，起付线标准总体与全国平均水平相当。

二、关于困难群众医保精准倾斜政策

为进一步减轻困难群众住院费用负担，国家加大财政投入，确保困难群众全部纳入基本医保、大病保险和医疗救助三重制度覆盖范围。一是确保贫困人口应保尽保。落实贫困人口参保个人缴费补贴政策，将农村建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象等困难群众纳入资助参保范围，确保基本医疗保险全覆盖。据初步统计，农村贫困人口参保率达到99.8%。二是公平普惠提高基本医保保障水平。加快推进城乡居民医保制度整合，巩固提高政策范围内住院费用支付比例，建立健全居民医保门诊费用统筹机制，对门诊大病参照住院管理支付，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。三是加大大病保险倾斜保障力度。落实大病保险精准支付政策，2019年普惠性提高大病保险支付水平，起付线统一并降低至当地上一年度居民人均可支配收入的50%，支付比例统一提高到60%。对建档立卡贫困人口，继续实行倾斜支付，报销比例提高5个百分点、起付线较普通参保居民降低50%并全面取消封顶线。四是增强医疗救助托底保障能力。明确将农村建档立卡贫困人口纳入救助对象范围，年度救助限额内的政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。此外，国家明确规定，对于按规定转诊的贫困患者，住院费用可连续计算起付线，省域内就医结算执行所在统筹地区同等支付政策。

当前，我国经济快速增长但整体水平仍然不高，基本医疗保险筹资水平有限，各疾病人群数量还比较庞大，全民医疗保障水平与群众需求存在一定差距。

您提出的建议对于进一步优化医疗保障政策顶层设计具有较强的参考意义。下一步，我们将按照党中央、国务院的决策部署，进一步深化我国医疗保障制度改革，确保改革发展成果更好惠及参保群众。

感谢你们对医保工作的关心和支持！

国家医疗保障局

2019年7月15日