关于进一步加强和完善医疗保险

基金管理的通知

各师市医疗保障局：

党的十九大对我国社会保障事业作出了重大战略部署，并提出“兜底线、织密网、建机制”的要求，对医疗保障工作出根本性、整体性、系统性的制度安排。认真贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧，敢于担当推改革”的指导思想，是医疗保障部门的主要职责。但自去年以来，兵团9个统筹区基本医疗保险基金发生赤字。今年第一季度较去年同期相比，职工基本医疗保险待遇支出增加7.38%；城镇居民基本医疗保险待遇支出增加57.89%。严重影响到了医疗保障事业保基本、保运转、兜底线、可持续发展。为进一步完善制度、强化管理，确保制度的可持续，现就加强医疗保险基金管理提出如下要求。

一、提高思想认识，强化责任担当

去年12月20日，习近平总书记作出重要批示，强调勿使医保成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要求加强医保基金监管。韩正副总理在今年1月全国医疗保障工作会上也反复强调，加强医保基金监管是当前医保部门的首要政治任务。医保基金是人民群众的救命钱，绝不是“唐僧肉”。当好“孙悟空”，严打“妖魔鬼怪”，是党中央决定组建医保局的重要意图，也是医保局的神圣职责。兵团各级医保部门要把贯彻落实习近平总书记重要批示精神，把加强基金监管作为当前一项重要工作来抓，在思想和行动上要牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”做到“两个维护”。当前，医疗保障工作任务主要是保基本、兜底线，更偏重于雪中送炭。在机构改革期间，各师市医保部门要持续不断的加强本统筹区医保工作的组织领导，做好学习宣传和政治思想工作，保证工作不断，人心不散。

二、加强对定点医药机构的管理

维护医保基金安全是各级医保部门的首要政治任务和法定职责。各师市医保部门要立足现有管理手段，强化协议管理。一是重点聚焦医疗机构、零售药店、参保人员，严厉打击违法违规行为，发现一起查处一起，坚决打击、绝不姑息。二是畅通举报渠道，完善奖励办法，加强群众和社会监督。三是细化与定点医药机构签订协议的内容，明确解除协议3年不得再次申请的规定，要严格执行，不能打折扣，使这一“带电”措施今后成为常态。四是升级智能监控系统，把骗保案例的典型手法、作案特征等作为重点监控内容。五是各师市医保部门要加强与卫生健康、公安、药监、司法、纪检监察等部门协作，形成综合监管，加大震慑力度，以时不我待的紧迫感、勇挑重担的责任感，持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，提高医保基金使用管理安全性、有效性。

三、强化统筹区总额控制管理

按照“以收定支，收支平衡、略有结余”的原则，各统筹区要进一步加强医保基金预算管理，完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性，完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，建立科学合理的医保支付方式，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。立足保障人民群众基本医疗需求，结合经济发展水平和各方承受能力，各统筹区在加强总额控制基础上，一是要继续深入贯彻落实《兵团办公厅关于深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（新兵办发〔2017〕191号）和《关于重点推行医疗保险按病种付费工作的实施意见》（兵人社发〔2018〕125号）精神，坚持保基本、总额控制、强化管理的原则，结合实际、因地制宜开展按病种付费工作。二是各统筹区要坚持尽力而行、量力而为，合理确定医保筹资标准和保障标准，严守基本保障定位、聚焦基本医疗需求，不搞福利陷阱，不搞过度保障。三是明确“保基本”的内涵、待遇边界、政策调整权限、决策程序，坚持保基本的标准，严格执行国家、自治区、兵团明文规定的政策，不允许自行突破权限。各统筹区以往出台突破规定的政策措施，必须整改到位。

四、加强经办机构管理

各统筹区要清醒的认识到医疗保障工作面临的新形势：经济形势严峻复杂，基金增收压力不断加大；医疗费用快速增长，基金支出压力显著增加；改革难度加大，利益错综复杂；基金监管手段和管理能力明显不足。同时还要明确医疗保障工作要逐步从以增量为主转为更加关注存量、从被动买单转为主动作为、从碎片化转为更强调统一性的新要求。对于今后的工作，一是必须把更多的精力花在存量改革上，要从规模扩张转向结构优化、从粗放管理转向内涵发展、从高速发展转向高质量发展。二是要增强耐心，向管理要效益。与养老保险相比医疗保险重在管理，同样的人口结构和抚养比，相似的经济发展水平，管和不管不一样，管得好的统筹区，医保效益就很好，基金有结余，管理本身就是效益。三是要在继承的基础上有所创新。借鉴上海、广州试行的基于大数据的公立医院管理和按病种分值付费试点，通过分析历史数据、核定资源消耗等，实现“三甲聚焦疑难杂症，基层解决普通需求”的目标，加快提升医保治理水平。

五、深刻领会，求真务实，扎实工作

各师市医保部门要组织医保系统干部认真学习韩正副总理在全国医疗保障工作会议上的重要讲话，胡静林局长在会上的工作报告，深刻领会其精神实质。要按师市机构改革任务的要求，尽快推进医疗保障机构独立运转的各项基础条件建设，使机构改革和业务工作推进两不误、两促进。要健全组织领导，强化“一把手”责任，狠抓落实，把医保工作抓出成效。要加强廉政教育。医疗保障部门容易成为“围猎”的重点对象，各师市医保部门要认真贯彻全面从严治党的要求，抓好党风廉政建设，树立起新系统的新形象，不辜负党中央、国务院和兵团党委的期望。

兵团医疗保障局

2019年5月15日